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Genou : Les lésions méniscales

par le Docteur Franck SCHAISON

Introduction

Les lésions méniscales sont très fréquentes dans la pathologie du genou. Elles peuvent être traumatiques après un choc direct ou indirect comme une entorse, dégénératives par phénomène de vieillissement ou associées à de l'usure du cartilage (méniscarthrose).

Les symptômes peuvent associer des douleurs d'un compartiment interne ou externe, des claquements ou blocages, un gonflement articulaire, mais aussi une instabilité.

Leur diagnostic repose sur l'examen clinique et est confirmé par l'imagerie (IRM surtout).

Leur traitement habituel consiste à réaliser une résection la plus économique possible de la lésion, c'est la méniscectomie sous arthoscopie, mais certaines lésions peuvent bénéficier d'une abstention ou d'une suture méniscale.

 

Qu'est ce qu'un ménisque?

Les ménisques sont des fibro-cartilages interposés de chaque côté des compartiments interne et externe du genou. En forme de croissant ou de quartier de pomme, ils sont solidement attachés en périphérie à l'enveloppe capsulaire et à leurs extrémités antérieure et postérieure au centre du tibia (Figure 1).

En coupe transversale, les ménisques ont une forme triangulaire avec une pér iphérie plus large et bien vascularisée (zone rouge) et un bord libre plus mince et non vascularisé (zone blanche).

De consistance élastique, ils jouent un rôle d'amortissement des contraintes mécaniques et protègent ainsi le cartilage de l'usure ou arthrose. De par leur forme de cale, ils participent avec les ligaments croisés et périphériques à la stabilité du genou.

 

   

Figure 1 : anatomie des ménisques (à gauche) et vascularisation périphérique sur une coupe transversale (à droite)

 

Classification des lésions

1/ Chez les sujets jeunes, la plupart des lésions méniscales sont secondaires à un traumatisme violent (hyper flexion, compression ou torsion) et peuvent être associées à une lésion ligamentaire du croisé antérieur (LCA) qui aggrave l'instabilité.

- Les lésions isolées (sur genou stable), siègent le plus souvent sur le bord libre du ménisque. Il s'agit de fissures verticales, radiaires, qui ne cicatrisent pas et qui peuvent détacher un fragment plus ou moins étendu (languette, anse de seau), source de blocage. Ces lésions doivent être réséquées par méniscectomie partielle.

 

     

Figure 2 : résection à l'aide d'une pince coupante d’une lésion en anse de seau du ménisque interne en vue de haut et en vue arthroscopique

 

- Les lésions associées à une rupture récente du LCA, sont toujours périphériques à type de désinsertion ménisco-synoviale. Ces lésions situées en zone rouge ont un fort potentiel de cicatrisation spontanée. Elles pourront bénéficier dans le même temps que la réparation du LCA, d'une abstention thérapeutique si elles sont stables ou d’une réparation par suture si elles sont instables (voir plus loin).

 

Figure 3 : lésion périphérique de la corne postérieure du ménisque interne en vue IRM et en vue arthroscopique (le crochet teste la stabilité de la désinsertion)

 

2/ Chez les sujets plus âgés, la notion de traumatisme violent est plus rare et ce sont souvent des microtraumatismes répétés sur un ménisque dégénératif qui entrainent les lésions.

5 types de lésions méniscales dégénératives sont classiquement décrits :

Type 1 : aspect chamois avec bord libre effiloché (méniscose)

Type 2 : incrustation de dépôts calciques (méniscocalcinose)

Type 3 : clivage horizontal

Type 4 : fissure radiaire pouvant détacher une languette

Type 5 : lésion complexe

 

3/ En cas d'usure cartilagineuse, la survenue d'une lésion méniscale dégénérative est très fréquente (on parle de méniscarthrose) et doit être évoquée devant des phénomènes de blocage (par une languette instable) ou une aggravation nette des douleurs d'un interligne.

 

4/ Les kystes méniscaux

Ils se développent à la périphérie des ménisques, à partir d’une lésion horizontale dégénérative du segment moyen du ménisque externe le plus souvent. Ils peuvent devenir visibles s’ils sont volumineux (Figure 4).

 

Figure 4 : kyste du ménisque externe du genou droit à l'examen et en IRM

 

5/ Les lésions méniscales congénitales sont très rares et touchent surtout le ménisque externe. Le ménisque discoïde est la forme la plus connue ( Figure 5).

 

Figure 5 : ménisque externe discoïde

 

Manifestations cliniques

Les motifs de consultation peuvent être l’apparition de douleurs à la marche à la face interne ou externe du genou, souvent au décours d’un traumatisme, ou l’aggravation douloureuse dans le cas d’une arthrose du genou. Des blocages complets ou partiels peuvent apparaître, ainsi qu’une instabilité et un épanchement.

 

Bilan d’imagerie préopératoire

Les radiographies standards recherchent un pincement arthrosique d'un interligne, mais c'est l 'IRM qui est l'examen de référence des lésions ménisco-ligamentaires (Figure 6a). Il permet également d'analyser l'os sous chondral dont l'aspect plus clair (hypo -signal) est lié à une souffrance sur arthrose, nécrose ou après un traumatisme (Figure 6b).

 

     

Figure 6: fissure oblique de la corne postérieure du ménisque (a), œdème post-traumatique de l'os sous chondral du condyle externe (b)

 

Principe, suites et résultats d’une méniscectomie arthroscopique

Par 2 mini incisions de chaque côté du tendon rotulien, on introduit dans l'articulation un arthroscope et des pinces emporte pièces appelées pinces basket, qui permettent une résection économique de la lésion. En fonction de l’importance de la lésion, la méniscectomie peut être partielle ou étendue, segmentaire ou sur plusieurs segments (Figure 7).

 

Figure 7: types de méniscectomies

 

Le traitement des kystes méniscaux reste arthroscopique avec méniscectomie subtotale du segment moyen jusqu’à repérage de l’orifice du kyste, qui est agrandi afin de vider son contenu d’aspect huileux (Figure 8).

 

Figure 8 : résection arthroscopique d’un kyste méniscal externe

 

Les méniscectomies sont réalisées sous anesthésie générale, l'intervention dure 10 à 20 minutes et les patients peuvent ressortir après quelques heures (chirurgie ambulatoire).

Les suites des méniscectomies sont très simples : reprise immédiate de la marche sans canne avec une prescription de pansement et de glaçage du genou. Les activités professionnelles peuvent être reprises au bout de 8 jours (3 semaines si travail pénible) et les activités sportives au bout de 6 semaines. L’auto-rééducation est suffisante.

 

Les résultats sont meilleurs en cas de lésions traumatiques et pour les méniscectomies internes. Les très bons résultats oscillent entre 75% et 95%. Ces résultats sont moins bons chez les patients âgés et en cas de souffrance de l'os sous chondral ou d'arthrose associée.

 

Principes, suites et résultats d’une suture méniscale

En raison du risque de lésions cartilagineuses à long terme dans les suites des méniscectomies sur genou stable ou après reconstruction du LCA, s'est développé le concept de réparation méniscale. Cette réparation repose sur deux principes fondamentaux : un avivement des berges de la lésion pour favoriser la cicatrisation et une fixation primaire stable par une suture.

Sur genou laxe, les lésions méniscales sont le plus souvent représentées par une désinsertion périphérique du segment postérieur du ménisque interne. Malgré leur potentiel de cicatrisation spontanée, elles doivent être diagnostiquées et traitées. L’arthroscopie permet d’évaluer la taille et la stabilité de la lésion. Le ménisque devra être suturé, si la désinsertion fait plus de 10 mm de large ou si le ménisque désinséré peut être mobilisé sous le cond yle (Figure 3). Dans le cas contraire, un simple avivement de la lésion suffit pour permettre la cicatrisation. Que la laxité soit récente ou ancienne, il est souhaitable de réaliser dans le même temps que la suture méniscale, une réparation du LCA car les chances de cicatrisation sont de 90%.

Sur genou stable, les lésions méniscales sont rarement des désinsertions périphériques. La conservation du ménisque par suture est plus aléatoire. Les lésions périphériques verticales simples ou en anse de seau doivent être suturées si le ménisque est sain. Il faut prévenir le patient du risque d’échec dans 30% des cas. Un complément de suture ou de méniscectomie partielle pourrait être indiqué secondairement.

Chez les enfants et les jeunes sportifs, des lésions horizontales à type de clivage peuvent se rencontrer. Elles siègent au niveau de la corne postérieure du ménisque interne ou externe et justifient une suture. Ces lésions d'hyper utilisation sont différentes des lésions dégénératives (type

3) des sujets de la cinquantaine qui ne relèvent pas d'une réparation.

 

Les sutures méniscales utilisent des fils ou des implants mis en place sous arthroscopie. Le dispositif le plus fiable actuellement est le FAST FIX ( Figure 9).

 

     

Figure 9 : suture méniscale par fil tout en dedans (FAST FIX )

 

A la différence des méniscectomies, la cicatrisation des sutures nécessite une immobilisation stricte en genouillère avec appui soulagé pour 6 semaines. Une rééducation pourra être ensuite démarrée. La reprise de sports en pivot est repoussée de 6 mois.

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