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Rupture du ligament croisé postérieur (LCP)

par le Docteur Franck SCHAISON

Introduction

Les lésions du LCP sont beaucoup plus rares que celles du LCA et souvent méconnues car assez bien tolérées.

Dans la majorité des cas, ces lésions résultent d'un accident sportif ou de la voie publique avec choc sur le genou en hyperflexion. L'impact sur le tibia provoque une translation postérieure avec rupture isolée du LCP; les mécanismes en hyperextension peuvent donner des lésions combinées LCP + LCA; ceux en extension et varus forcé peuvent donner des lésions du LCP et des éléments ménisco-ligamentaires externes et postéro externe.

La gène fonctionnelle est proportionnelle à l'importance du tiroir postérieur et à l'atteinte combinée avec le LCA et /ou le plan périphérique externe.

Les lésions isolées du LCP vont engendrer le plus souvent une laxité postérieure modérée et peuvent être traitées par la rééducation. A l'inverse, en cas de grosse laxité de grade 3 (supérieur à 10mm) ou de lésions combinées, il faudra réparer ou reconstruire tous les élements lésés.

 

Présentation clinique

En phase aiguë (moins de 2 semaines), une contusion antérieure du tibia proximal (accident de tableau de bord) doit faire penser à une rupture du LCP. Pour la confirmer, l'examen recherchera un tiroir postérieur à 90° de flexion  avec un recul de la tubérosité tibiale antérieure de profil par rapport au coté controlatéral (figure 1).
Une laxité externe en varus forcé avec hyper rotation externe et/ou un tiroir antérieur à arrèt mou associées au tiroir postérieur confiment qu'il s'agit d'une lésion combinée.

En phase chronique, peuvent apparaitre une instabilité en flexion, des lésions cartilagineuses et méniscales, mais le plus souvent les atteintes isolées du LCP sont bien tolérées.

Figure 1 : Recul postérieur de la tubérosité tibiale du genou gauche en profil

 

Bilan d'imagerie

Les clichés radiographiques comparatifs des genoux à 90° de flexion avec contraction de muscles ischiojambiers permettent de mesurer l'importance de la laxité postérieure (grade 1 = moins de 5mm à grade 3 plus de 10mm). Des clichés en varus forcé peuvent confirmer une laxité externe combinée (figure 2).

L'IRM doit être demandé en urgence pour confirmer l'atteinte du LCP et des lésions ligamentaires associées qui ont un signal plus clair ou s'interrompent (figure 3).

Figure 2 : Tiroir postérieur de 8 mm sur la radiographie de profil avec contraction des ischio-jambiers (à gauche) et laxité externe sur la radiographie de face en varus forcé (à droite)

Figure 3 : aspect IRM d'une rupture du LCP (étoile rouge)

 

Stratégie chirugicale des lésions combinées

En phase aiguë, les avulsions osseuses ligamentaires externes et postéro externes doivent être réinsérées en urgence en même temps que la reconstruction du LCP.

Dans les laxités chroniques, les  ligaments rompus n'étant plus identifiables, des techniques de reconstruction ligamentaire sont proposées. Un défaut d'axe en varus doit toujours être corrigé à l'aide d'une ostéotomie tibiale de valgisation.

En cas d'atteinte combinée du LCA et du LCP, il faut commencer par reconstruire le LCP

 

Principe d’une reconstruction du LCP

Comme pour la reconstruction de LCA, celle du LCP est réalisée sous arthroscopie. L'arthroscopie permet de faire dans le même temps le bilan lésionnel complet, le traitement des lésions méniscales, cartilagineuses et du LCP avec une diminution de la morbidité et une plus grande rapidité de récupération qu'à ciel ouvert..

Des tunnels osseux sont réalisés par des mèches, guidées par des viseurs qui sont introduits par les courtes voies d'arthroscopie. La position des tunnels doit être anatomique afin d’assurer une parfaite isométrie lors des mouvements de flexion et d’extension. L'utilisation de voies arthroscopiques postérieures latérale et médiale complémentaires avec contrôle scopique de profil est souvent utile pour mieux voir la sortie du tunnel derrière le tibia (figure 4). La fixation des extrémités de la greffe dans les tunnels utilise le plus souvent des vis d'interférence.

Figure 4 : mise en place d'une broche guide tibiale à l'aide d'un viseur et double contrôle scopique et arthroscopique de la sortie de la broche au niveau de l'insertion rétro tibiale du LCP

- En phase aiguë, le LCP rompu peut être renforcé par un ligament synthétique fixé solidement au fémur et au tibia dans des tunnels osseux, qui sert de tuteur à la cicatrisation.

- Dans les lésions chroniques, le LCP rompu doit être reconstruit par une auto greffe ligamentaire dont le choix dépend des habitudes (tendon rotulien, tendon quadricipital, ou encore tendons ischiojambiers). Les reconstructions à double faisceaux reproduirait mieux la biomécanique du genou que celles à mono-faisceau (figure 5).

Figure 5 : reconstruction du LCP mono faisceau à gauche et double faisceaux à droite

Suites postopératoires et rééducation

Le genou opéré est maintenu dans une attelle en extension avec un support derrière le tibia pour lutter contre la subluxation postérieure pendant 6 semaines avec appui soulagé.

Le renforcement du quadriceps genou en extension commence dès les premiers jours et la récupération de la flexion se fait en position ventrale limitée à 90° les 6 premières semaines.

 

Actuellement les résultats cliniques des techniques de reconstruction mono faisceau ou bi faisceausx sont comparables avec une correction souvent incomplète de la laxité postérieure.

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