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Reconstruction du ligament croisé antérieur en ambulatoire

par le Docteur Franck SCHAISON

Après rupture du ligament croisé antérieur dans les suites d'une entorse grave du genou, la reconstruction du LCA est indiquée d'emblée chez les patients jeunes et/ou sportifs et secondairement chez les patients plus âgés qui signalent une instabilité, afin de prévenir les lésions méniscales et cartilagineuses. Les techniques arthroscopiques se sont imposées car elles permettent une réparation plus précise des lésions méniscales et ligamentaires avec une récupération fonctionnelle plus rapide.

Les reconstructions classiques par greffe longue (10 cm) peuvent utiliser soit une greffe os-tendon rotulien-os de 9 mm de diamètre (intervention de Keneth Jones ou KJ), soit une greffe purement tendineuse prélevée sur les tendons ischio jambiers (droit interne et demi tendineux ou DI-DT) de 8mm de diamètre. La fixation de la greffe dans les tunnels osseux se fait le plus souvent avec des vis d'interférence et la solidité de cette fixation est classiquement meilleure avec le KJ.

Les reconstructions par greffe courte (5cm) utilisent un seul tendon ischio jambier (le demi tendineux le plus souvent), qui est mis en boucle de 4 brins avec deux bandelettes synthétiques très solides aux extrémités. La fixation de la greffe dans des logettes est assurée par le blocage des bandelettes par des vis d'interférence spécifiques TLS. Cette fixation est très solide autorisant comme pour le KJ une reprise immédiate de l'appui et moins de douleurs. C'est la raison pour laquelle cette technique TLS est particulièremnt adaptée à la chirurgie ambulatoire (figure 1).

Figure 1 : La greffe courte est constituée de 4 brins de tendon demi tendineux (DT4) formant une boucle de 5cm de long avec deux bandelettes synthétiques à chacune de ses extrémités.
Introduction de la greffe dans l'articulation et blocage de ses extrémités dans des logettes par l'intermédiaire de bandelettes synthétiques fixées à l'aide de vis TLS.

 

Protocole ambulatoire

- Le futur opéré, prévenu la veille par SMS et convoqué 30 minutes avant l'intervention, peut prendre un repas 6 h avant et une boisson sucrée 2 h avant.

- L'intervention est réalisée sous anesthésie générale exclusive, pour permettre une reprise quasi immédiate de la marche au réveil, sans la faiblesse musculaire transitoire provoquée par les blocs d'anesthésies loco régionaux.

- L'analgésie post-opératoire immédiate utilise des infiltrations intra-articulaires et péri-cicatricielles d'un analgésique longue durée (Naropeïne), associées à une cryothérapie compressive (Figure 2) pendant 2h en salle de réveil.

- Le patient peut sortir accompagné 2h après son retour du bloc. La marche est possible sans béquilles avec une genouillère type Igloo pour continuer à refroidir le genou. Des antalgiques et anti-inflammatoires sont prescris les premiers jours.

- La rééducation peut démarrer quand que le genou sera dégonflé. La récupération rapide des mobilités n'est pas liée aux protocoles accélérés qui sont de plus en plus souvent remplacés par une rééducation plus douce en ville ou en hôpital de jour. Des exercices pluri-quotidiens d'auto rééducation sont encouragés (figure 3).

- Le vélo et le crawl sont autorisés dès la fin du premier mois, les sports en ligne à 2 voire 3 mois, les sports en pivot et/ou contact doivent être différés de 6 à 8 car la fixation définitive d'une greffe tendineuse à l'os est plus longue qu'avec le KJ.

Figure 2 : Cicatrices - cryothérapie compressive - genouillère cryogène compressive Igloo 

Figure 3 : auto rééducation debout (mini squats/talons/pointes) et coucher (écrase coussin)

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