Définition et classification

Les pathologies rotuliennes peuvent se manifester par des douleurs antérieures à la descente des escaliers et en station assise prolongée et/ou par une sensation de genou qui lâche en cas d’instabilité. Depuis les travaux de H. Dejour, qui a identifié 4 facteurs radiologiques d'instabilité rotulienne, on peut classer les pathologies rotuliennes en 4 groupes principaux :

L'instabilité rotulienne objective (IRO)

Concerne des patients ayant eu au moins une luxation vraie de rotule et dont le bilan radiologique retrouve toujours au moins un des quatre facteurs principaux d'instabilité rotulienne.

Ces facteurs sont la malformation du versant articulaire du fémur encore appelée dysplasie de la trochlée (Figure 1), l'existence d'un décalage en baillonnette dans l'alignement de l'appareil extenseur par augmentation de la distance entre la tubérosité tibiale et la gorge de la trochlée (Figure 2), la hauteur anormalement élevée de la rotule (Figure 3), et la bascule rotulienne (Figure 4).

Figure 1 : classification de la dysplasie de la trochlée en 4 stades
A : trochlée peu profonde mais encore creusée avec signe du croisement sur le profil
B : trochlée plate avec apparition d'un éperon au dessus de la trochlée sur le profil
C : asymétrie des versants de la trochlée avec aspect de double contour sur le profil
D : accentuation de l'asymétrie des versants de la trochlée (aspect de falaise), avec présence des 3 signes précédemment décrits sur le profil.

Figure 2 : mesure scanner de TAGT

La distance entre la tubérosité tibiale antérieure et la gorge de la trochlée se mesure sur une superposition de 2 coupes scanner, l'une passant par le fond de la trochlée, l'autre par le sommet de la tubérosité tibiale antérieure. Cette distance TAGT mesurée en extension du genou est anormalement élevée à partir de 20 mm.

 

Figure 3 : la hauteur rotulienne

Elle se calcule par l'index de Caton-Deschamps qui est le rapport de distance des points AT/AP. La rotule est considérée comme haute si l'index est supérieur à 2

 

Figure 4 : la bascule rotulienne

Elle se mesure au scanner du genou en extension et représente l'angle entre le plan bicondylien postérieur et le grand axe de la rotule. Anormalement élevée à partir de 20°, elle traduit un déséquilibre de tonus entre le vaste interne et le vaste externe du quadriceps.

 

L'instabilité rotulienne potentielle (IRP)

Elle se caractérise par la présence de douleurs rotuliennes sans antécédent de luxation vraie, mais des épisodes de subluxations peuvent être retrouvés à l'interrogatoire. Le bilan radiographique retrouve également au moins un des quatre facteurs d'instabilité décrits dans l'IRO.

 

Le genou «forcé»

Il survient plus spécifiquement chez les patients d'âge mûr après un effort inhabituel (course en montagne, bricolage...), sans préparation musculaire. Il s'agit de fracture de fatigue du cartilage rotulien avec apparition d'un épanchement. Le bilan radiologique est normal le plus souvent, mais l'arthroscanner peut visualiser des lésions du cartilage ( Figure 5).

 

Figure 5 : fissure localisée du cartilage rotulien sur l’arthroscanner

 

Le syndrome douloureux rotulien primitif

Il se rencontre fréquemment chez l’adolescent, surtout de sexe féminin, qui ne signale aucune luxation ou subluxation et dont le bilan radiologique est également normal.

 

Les syndromes douloureux rotuliens secondaires

Ils se rencontrent à tous âges, sans épisode d’instabilité, ni facteur d'instabilité radiologique.

Les étiologies sont variées et parfois rapportées à d'autres lésions :

• Arthrose fémoro-patellaire primitive ou sur dysplasie (Figure 6)
• Fracture ancienne de rotule ou de trochlée
• Rupture ancienne du ligament croisé postérieur
• Rétraction algodystrophie des ailerons rotuliens puis du tendon rotulien
• Lésion d'ostéochondrite congénitale de la rotule
• Replis synoviaux appelés plicaes, qui peuvent s'interposer entre la rotule et la trochlée, responsables de claquements douloureux patellaires internes ( Figure 7)

 

Figure 6: pincement arthrosique croissant de l'articulation fémoropatellaire sur les radiographies en incidence axiale

Figure 7: Plicae para patellaire interne visible en IRM source de d'accrochages rotuliens douloureux

 

Prise en charge thérapeutique

Dans l'instabilité rotulienne objective ou potentielle, le traitement est le plus souvent chirurgical :

• La transposition d'abaissement et/ou de médialisation de la tubérositée tibiale (figure 8) est proposée en cas de rotule trop haute et/ou en cas de TAGT trop élevée
• La plastie du ligament patello-fémoral médial (figure 9) est proposée en cas de grosse bascule rotulienne.
• Le recreusement de la trochlée ou trochléoplastie (figure 10) est indiquée en cas de dysplasie sévère de stade C ou D et chez des patients jeunes.

Figure 8 : transposition d'abaissement de la tubérosité tibiale

Figure 9 : reconstruction du ligament patello-femoral médial avec ancrage osseux

Figure 10 : trochléoplastie de creusement selon Dejour

Dans le syndrome douloureux rotulien primitif et dans les genoux forcés, le traitement est fonctionnel, basé sur des étirements des chaines musculaires.

Dans les syndromes douloureux secondaires à une arthrose évoluée, et après échec du traitement conservateur basé sur les infiltrations de corticoïde et les cures de visco supplémentation, on peut proposer une résection partielle externe de rotule en cas de bascule et pincement externe, une transposition de la tubérosité tibiale antérieure si la rotule est mal positionnée, voire une prothèse fémoropatellaire chez un patient plus âgé (Figure 11).

 

     

Figure 11 : arthrose sévere chez une patiente de 66 ans avec excellente récupération après prothèse fémoro-patellaire

 

Place de l’arthroscopie

Elle n’a aucune place dans le bilan diagnostic et sa place thérapeutique doit restée limitée à certaines indications :

• La section de l'aileron rotulien externe est souvent efficace en cas de bascule rotulienne douloureuse créant un syndrôme d'hyper pression externe
• L’ablation de petits fragments ostéochondraux ou la refixation de plus gros fragments détachés est indiquée après une luxation de rotule.
• La résection de clapet cartilagineux est indiquée en cas d’accrochages rotuliens douloureux, mais le nettoyage cartilagineux dans l’arthrose évoluée donne des résultats souvent décevants.
• La résection d’une plicae conflictuelle fait disparaître les blocages rotuliens douloureux (figure 12).

 

 

Figure 12 : plicae para patellaire interne réséquée à la pince basket sous arthroscopie