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Lésions du tendon d'Achille

par le Docteur Franck SCHAISON

Introduction

Le tendon d'Achille est le tendon le plus volumineux et le plus résistant du corps humain. Les activités sportives, les micro traumatismes et certains médicaments peuvent entraîner des lésions inflammatoires ou des ruptures.

 

Ruptures fraîches

Elles sont fréquentes dans les sports d'impulsion (tennis, saut, basket...) et les symptômes sont évocateurs clinique, associant de vives douleurs et une sensation de claquement du mollet. En cas de rupture complète, l'examen retrouve un déficit de relèvement du pied et la pression du mollet n'entraine plus d'équin (c'est le signe de Thomson).
20 à 30% des ruptures ne sont pas diagnostiquées initialement soit par méconnaissance des signes cliniques ou d'impression de rupture partielle sur l'échographie.

 

Elles sont fréquentes dans les sports d'impulsion (tennis, saut, basket...) et les symptomes  sont évocateurs clinique, associant de vives douleurs et une sensation de claquement du mollet. En cas de rupture complète, l'examen retrouve un déficit de relèvement du pied et la pression du mollet n'entraine plus d'équin (c'est le signe de Thomson).

20 à 30% des ruptures ne sont pas diagnostiquées initialement soit par méconnaissance des signes cliniques ou d'impression de rupture partielle sur l'échographie.

 

Le traitement orthopédique par immobilisation par botte plâtrée en équin permet la cicatrisation tendineuse en 6 à 8 semaines sous réserve que les 2 extrémités tendineuses ne soient pas trop écartées. L'augmentation fréquente de la longueur du tendon après cicatrisation explique les risques de perte de force et de rupture itérative dans 10% des cas environ. Ce traitement doit être réservé aux patients à risque de complications cutanées (obésité, gros fumeur), ou chez les patients âgés.

 

Le traitement chirurgical va permettre la restauration de la longueur et de la force du triceps.

Il est donc indiqué dans la majorité des cas et notamment chez les patients sportifs car il permet de garantir un bon affrontement des extrémités rompues, en évitant les risques de pertes de force et de rupture itérative.

 

La principe chirurgical est une suture de rapprochement des extrémités tendineuses qui peut être réalisée à ciel ouvert ou en mini-invasive pour réduire les risques d'une mauvaise cicatrisation cutanée.

La technique percutanée par TENOLIG consiste à faire passer 2 fils montés sur aiguille, sur lesquels sont serties des petits harpons. Le chirurgien fait passer les 2 aiguilles du haut vers le bas en percutanée, à travers le tendon rompu. Les harpons se fixent dans la partie supérieure du tendon et les fils sont ensuite tendus vers le bas pour rappocher les 2 extrémités, puis sont bloqués à l'aide de pastilles en plastique en contact sur la peau. (figure 1).

L'immobilisation post opératoire reste nécessaire, le plus souvent pendant 3 semaines en équin sans appui et 3 semaines à angle droit avec appui soulagé. La rééducation qui est démarrée à la 6ème semaine permet la récupération des amplitudes articulaires puis de la force musculaire. La reprise des sports d'impulsion n'est pas possible avant 6 mois.

 

     

Figure 1 : réparation per cutanée à l'aide du système TENOLIG

 

Ruptures négligées ou itératives

Elles entrainent soit une simple fatigabilité à la marche ou aux sports, soit une gêne au déroulement du pas avec boiterie. L'examen confirme la perte de force dans le triceps et une augmentation de la flexion dorsale par excès de longueur du tendon.
L'IRM est l'examen de choix pour apprécier la taille et la situation de la perte de substance achilléenne et pour planifier la réparation chirurgicale (Figure 2).

 

Figure 2 : rupture ancienne et étendue du tendon d'Achille en IRM

 

La réparation chirurgicale est souvent indiquée et peut utiliser des techniques de reconstruction par lambeau de retournement proximal (technique de Bosworth) ou par l'utilisation de tendon de renfort comme le plantaire grêle ou au le court fibulaire (Figure 3).

 

    

Figure 3 : plastie de renfort au plantaire grêle à droite et par la technique de Bosworth à gauche

 

Les tendinopathies

Elles se définissent comme des lésions inflammatoires et/ou dégénératives du tendon d'Achille qui peuvent toucher le corps du tendon ou son insertion.

 

Tendinopathies corpoales

Il s'agit le plus souvent d'un épaississement du péri tendon pouvant être associé à des lésions dégénératives tendineuses (nodule ou épaississement diffus).
Le traitement conservateur est basé sur le repos sportif, le port de talonnette et la rééducation (étirements, massages transverses profonds du tendon) et permet la guérison dans 80% des cas en 3 à 6 mois.

En cas de persistance des symptômes au delà de 6 mois ou aggravation, un peignage chirurgical du tendon d'Achille est proposé (Figure.4). Celui -ci consiste à réaliser 5 ou 6 bandelettes longitudinales au bistouri fin, sans altérer la continuité du tendon, dans le but d'augmenter le volume du tendon grâce au développement d'un tissu cicatriciel. Ce peign age est suivi d'une immobilisation en botte plâtrée pour 3 semaines et donne 75% de bons et excellent résultats.

 

Figure 4 : principe du peignage du tendon d'Achille

 

Tendinopathies d'insertion

La Maladie d'Haglund est liée à un conflit entre le contrefort de la chaussure et la zone d'insertion tendineuse liée à un angle postéro supérieur trop saillant. Elle se traduit souvent par une tuméfaction localisée, liée à l'hypertrophie osseuse et l'inflammation réactionnelles de la bourse en avant du tendon (Figure 5).

Figure 5 : Maladie d'Haglund  avec bursite en avant du tendon en IRM

L'atteinte de l'insertion tendineuse ou enthésopathie est liée à une dégénérescence de l'enthèse tendineuse qui peut provoquer des avulsions partielles ou des dilacérations avec parfois des ossifications intra tendineuses.

Le traitement de ces tendinopathies est plus difficile et repose sur le repos, les anti - inflammatoires, l'adaptation du chaussage avec talonnettes viscoélastiques et des étirements du triceps. Comme pour les tendinopathies corporéales, les infiltrations sont contre indiquées. En cas d'échec du traitement conservateur, une section du coin postérieur du calcanéum, suivie d'une immobilisation plâtrée 1 mois donne 75% d'excellents résultats dans la maladie d'Haglund (Figure 6).

Figure 6 :aspect radiologique post opératoire après résection du coin postérieur du calcanéum dans la maladie de Haglund

En cas d'enthésopathie ossifiante, une excision des lésions tendineuses avec résection osseuse de l'enthèse, suivi d'une insertion tendineuse par ancres permet la guérison dans la plupart des cas (Figure 7)

 

Figure 7 : excision et réinsertion distale du tendon d'Achille

 

La fragilisation de l'insertion expose à un risque de rupture ou de véritable avulsion secondaire et justifie l'utilisation d'une plastie de renfort avec une greffe os-tendon quadricipital et ancrage transcalcanéen (Figure 8).

 

Figure 8: plastie de renfort avec un greffon os tendon quadricipital fixée au calcanéum par une vis d'interférence

 

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