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Chirurgie de l'hallux valgus

par le Docteur Franck SCHAISON

 

Définition et physiopathologie

L'hallux valgus est une déformation du gros orteil qui touche préférentiellement les femmes après la cinquantaine. La marche en talons hauts et un excès de longueur du gros orteil sont les deux facteurs favorisants principaux. Plus rarement, cette déformation est congénitale et intéresse des patients beaucoup plus jeunes.

La désaxation progressive de l'articulation entre le premier métatarsien et la phalange (on parle d'hallux valgus si l'angle est supérieur à 20°) va entraîner un conflit de la tête métatarsienne dans la chaussure et la formation d'une exostose, c'est le classique oignon douloureux.

De la même façon, un écartement trop élevé entre le premier et le deuxième métatarsien (on parle de métatarsus varus si l'angle est supérieur à 10°) va élargir l'avant pied et aggraver le conflit décrit précédemment, mais également provoquer un hyper appui sur les têtes métatarsiennes adjacentes ou des déformations en griffe des petits orteils ( Figure 1).

En cas d'apparition de douleur ou de gène au chaussage, l'évolution vas s'aggraver et le traitement devient chirurgical.

 

     

Figure 1 : Hallux valgus (50°) et métatarsus varus (14°) chez cette patiente de 70 ans, avec le classique ''oignon'' provoqué par l'exostose réactionnelle interne de la tête du premier métatarsien (étoile). Le métatarsus varus entraine un excès de longueur des métatarsiens adjacents avec hyper appui des têtes M2 et M3 (ligne rouge).

 

Quelles interventions chirurgicales proposer ?

L'examen clinique et le bilan d'imagerie permettent de proposer une chirurgie à la carte des déformations du gros orteil et/ou des petits orteils.

La chirurgie classique dite à ''ciel ouvert'' reste la technique de référence, mais les techniques mini-invasives, voire percutanées sont de plus en plus proposées.

 

En cas de petit hallux valgus souple

La résection de l'exostose par voie mini invasive ou percutanée à l'aide de fraises motorisées, associée à une détente capsulaire externe et retente capsulaire interne (c'est la classique arthrolyse), suffisent la plupart du temps à corriger la déformation et à faire disparaître les douleurs. Il faut prévenir les patients du risque de récidive en cas de marche avec chaussures à talons hauts et si un excès de longueur du premier rayon n'a pas été corrigé (voir plus loin).

 

En cas de déformation plus importante mais toujours souple

L'intervention de Mc Bride est la plus connue et consiste en plus des gestes précédemment réalisés, de transférer et de fixer en dedans le tendon de l'abducteur de l'hallux sur la tête du premier métatarsien. Un excès de longueur du premier rayon justifie un raccourcissement complémentaire de la première phalange (Figure 2).

 

      

Figure 2 : radiographies pré et postopératoire d'une intervention de Mc Bride associée à un raccourcissement de P1

 

En cas de déformations fixées avec métatarsus varus, une correction osseuse par ostéotomie du premier métatarsien est indiquée.

- L'ostéotomie distale en chevron popularisée en France par Diebold, permet de corriger un métatarsus varus modéré (inférieur à 15°), mais également de réorienter l'angle articulaire distal métatarsien dans l'hallux valgus congénital. La voie mini -invasive est plus fiable que la voie percutanée et la fixation du chevron est assurée par une vis de compression ( Figure 3).

 

     

Figure 3 : Hallux valgus congénital chez une patiente de 32 ans. Le métatarsus varus de 14° est bien corrigé et la tête du premier métatarsien est bien réorientée par une ostéotomie distale en chevron.

 

- L'ostéotomie diaphysaire de Scarf, popularisée en France par Barouk, permet de corriger les métatarsus varus plus importants et de faire si besoin un allongement (si M1 plus court que M2) ou un raccourcissement du métatarsien (si M1 plus long que M2). L'incision est plus longue et la fixation est assurée par 2 vis de compression ( Figure 4).

 

          

Figure 4 : Correction de l'hallux valgus et du métatarsus varus par une ostéotomie métatarsienne en chevron de scarf avec ostéotomie de raccourcissement de P1

 

L'arthrodèse de l'articulation métatarsophalangienne

Consiste à fixer définitivement l'articulation MTP en bonne position. Elle est indiquée  en cas d'arthrose évoluée avec un enraidissement articulaire important et douloureux, notamment chez les sujets âgés.

La voie classique est plus facile pour un bon avivement des surfaces articulaires. L'articulation est fixée en position physiologique à l'aide d'une ou deux vis (figure 5).

Figure 5 : principe d'une arthrodèse d'hallux

 

Les gestes chirurgicaux associés

L'ostéotomie de raccourcissement de la première phalange de l'hallux

Elle est proposée en complément des précédentes interventions dès qu'il existe un excès de longueur du premier rayon (c'est le classique pied égyptien), qui augmente les risques de récidive de l'hallux valgus après chirurgie.

Cette ostéotomie de raccourcissement est fixée par vis ou broche (figures  3 et 4).

 

Les ostéotomies de recul des orteils latéraux

L'hyper appui sur les têtes métatarsiennes des orteils latéraux va provoquer une instabilité douloureuse croissante des articulations, avec possible déformation en griffe par rétraction dorsale.
Les ostéotomies métatarsiennes distales (technique de Weil ou percutanée) permettent par le recul de la tête métatarsienne de réduire l'hyper appui. L'allongement de l'extenseur, associé à une libération capsulaire de l'articulation complète la correction des griffes rétractées (Figure 6).

 

     

Figure 6 : Hallux valgus avec griffes rétractées des 2 et 3èmes orteils (à gauche). Ostéotomie rétro capitale par technique classique de Weil et distale percutanée (à droite)

 

L'anesthésie et la durée d'hospitalisation

La chirurgie du pied est proposée le plus souvent sous anesthésie locorégionale, mais peut également être générale surtout si le patient souhaite être opéré des 2 pieds en même temps. Les blocs d'anesthésie locorégionaux maintenues 48h assurent une indolence parfaite.

La durée d'hospitalisation ne dépasse pas 48h.

 

Les suites postopératoires

- La marche en chaussures respectant la décharge de l'avant pied doit être respectée pendant six semaines en cas d’ostéotomie du premier ou de cinquième rayon (Figure 7).

Les ostéotomies distales per cutanées des rayons médians peuvent remarcher avec des chaussures classiques, car la remise en charge de l'avant pied permet un réalignement automatique de la longueur des métatarsiens.

- La cryothérapie, la rééducation avec massages de l'avant pied sont encouragés précocement afin de réduire le gonflement péri opératoire et l'enraidissement articulaire, plus importants en cas de gestes osseux.

- La récupération fonctionnelle est d'autant plus rapide que les geste osseux sont réduits et réalisés en chirurgie mini invasive ou percutanée.

La chirurgie de l'hallux valgus offre actuellement des résultats très fiables avec un taux de réussite de plus de 90%.

 

Figure 7 : chaussure de sport à appui central pour décharger l'avant pied

 

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