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Entorse de la cheville

par le Docteur Franck SCHAISON

Définition et rappel anatomique

L'entorse de cheville est très fréquente et son coût pour la santé publique très élevé.

La grande majorité des entorses sont secondaires a un traumatisme avec  torsion du pied en dedans (inversion-supination-rotation interne) avec atteinte du ligament latéral externe.  Les torsions du pied en dehors (éversion-pronation-rotation externe) sont beaucoup plus rares et peuvent entraîner une fracture de la malléole externe, une déchirure des attaches ligamentaires entre la malléole externe et le tibia (entorse de la syndesmose), voire une déchirure du ligament latérale interne (figure 1).

 
   
Figure 1 : mécanismes lésionnels des entorses de cheville avec torsion en dedans (à gauche ) et en dehors (à droite)
LLE : ligament latéral externe, LLI : ligament latéral interne, LTFA :  ligament tibio-fibulaire antérieur de la syndesmose

En cas d'entorse externe, le ligament latéral externe peut se déchirer c'est l'entorse grave ou se distendre c'est l'entorse bénigne.

Le ligament latéral externe est constitué de 3 faisceaux (figure 2). En cas d'entorse grave, le faisceau antérieur tendu de la pointe de la malléole externe au col de l'astragale (2) est constamment touché, alors que le faisceau moyen tendu de la pointe de la malléole externe au bord externe du calcanéum (4) l'est plus rarement. Le ou les faisceaux peuvent se déchirer ou arracher leurs insertions osseuses et des lésions ostéochondrales de l'astragale peuvent être associées et doivent être recherchées sur les radiographies. Beaucoup plus rarement, l'entorse externe peut  toucher l'articulation sous-astragalienne avec atteinte des ligaments calcanéo astragalien externe (9) et interosseux en Haie (8).

Les entorses externes de chevilles sont plus fréquentes chez les patients hyperlaxes et en cas de déformation en varus de l'arrière pied.

Figure 2 : anatomie ligamentaire externe avec en rose les faisceaux du ligament latéral externe et en vert les ligaments sous taliens

 
 
   

Examen clinique d'une entorse externe

Il recherche des signes de gravité : craquement, hématome en oeuf de pigeon, douleurs à la palpation des insertions ligamentaires externe et interne, de la syndesmose et des malléoles, impossibilité d'appui.

La recherche d'une laxité est difficile en aigüe.

 

Quels examens demander ?

Non systématiques, les radiographies standard de la cheville sont demandées en cas de signes de gravité à l'examen. Elles rechercheront un arrachement osseux, une fracture associée (malléoles, dôme astragalien), un écartement de la pince bi malléolaire en cas de déchirure de la syndesmose.

L'échographie est rarement utile.

l'IRM  n'a pas d'intérêt en urgence.

 

Le traitement fonctionnel est indiqué le plus souvent

Le glaçage et les AINS sont utiles pour calmer les douleurs et réduire le gonflement. L'immobilisation doit être strict, le plus souvent dans une orthèse  type Aircast à garder jours et nuits 2 semaines en cas d'entorse bénigne, 6 semaines en cas d'entorse grave, afin de permettre la cicatrisation ligamentaire. L'appui complet, éventuellement soulagé par une canne contro-latérale est autorisé.

En cas d'appui douloureux ou impossible, une botte en résine sans appui, avec prévention thrombo-embolique pour 45 jours sont indiquées.

La rééducation proprioceptive vise ensuite à améliorer le contrôle neuromusculaire de la cheville.

 

Quelques rares indications chirurgicales  sont à connaître

Les arrachements déplacés des insertions ligamentaires, ainsi que les fractures déplacées des malléoles doivent être réduites et ostéosynthésées.

La déchirure de la syndesmose justifie une réparation ligamentaire avec ostéosynthèse temporaire de la pince bimalléolaire.

Les fragments ostéochondraux déplacés de l'astragale peuvent être ostéosynthésés par des mini vis enfouies dans le cartilage ou retirés si ils sont trop petits (voir chapitre lésions cartilagineuses de l'astragale)

 

Les séquelles après entorse ne sont pas rares

Fréquentes, elles surviennent une fois sur deux après des entorses négligées.

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