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Les lésions du cartilage de l'astragale

par le Docteur Franck SCHAISON

Définition et classification

Les lésions du cartilage de l’astragale, encore appelées lésions ostéochondrales du dôme astragalien (LODA) sont fréquentes et peuvent être d'origine traumatique ou nécrotique. Elles sont responsables de douleurs, de blocages et de gonflement articulaire.

Le bilan radiologique et notamment l'arthroscanner, permet leur classification et l'analyse du revêtement cartilagineux :

  • La forme F pour fracture représente 18% des cas (figure 1). Elle est toujours traumatique notamment à l'occasion d'une entorse de cheville et se retrouve dans près de 90% des cas sur le versant antéro-latéral du dôme astragalien
  • La forme O pour ostéonécrose représente 75% des cas. Elle est plus rarement traumatique et siège dans 70% des cas sur le versant antéro-médial du dôme astragalien
  • La forme G pour géode représente 7 % des cas (figure 2)

Figure 1 et 2 : LODA forme F sur radiographie à gauche et forme G sur arthroscanner à droite avec revêtement cartilagineux lésé (flèche bleue)

 

Prise en charge

Pour les formes fracturaires (forme F) vues en aiguë, le traitement sera orthopédique avec immobilisation et décharge de 4 à 6 semaines si le fragment  est peu ou pas déplacé. Si le fragment est très petit (moins d' 1 cm2) et déplacé, il est logique de le retirer sous arthroscopie.
En cas de gros fragment déplacé, celui ci peut être repositionné et ostéosynthésé par des micro vis enfouies dans le cartilage. Cette intervention est également réalisable sous arthroscopie et utilise des vis canulées guidées par broches. Les formes fracturaires vues en chronique peuvent évoluer vers des corps étrangers libres arthrogènes ou des formes nécrotiques (forme O) par non consolidation.

 

Pour les formes nécrotiques (formes O) symptomatiques, les résultats sont moins bons quelle que soit la technique :

- Si la lésion fait moins d'1 cm2,  l'ablation du fragment nécrotique avec curetage de la niche et perforations de l'os sous chondral à l'aide d'une pointe fine est proposé. Cette technique est facilement réalisable sous arthroscopie (figure 4).

Figure 3 : micro perforations sous arthroscopie d'une lésion nécrotique avivée

- Si la lésion dépasse 1 cm2, il faut proposer des greffes osseuses ostéocartilagineuses  en mosaïque. C'est la technique de mosaïcplastie  que l'on réalise le plus souvent à ciel ouvert (figure 5).

Figure 4 : greffe ostéochondrale en mosaïque d'une lésion nécrotique après ostéotomie de la malléole interne.

Pour les formes géodiques (formes G) symptomatiques, les grosses lésions à cartilage intacte, peuvent être comblées par de l'os spongieux par voie rétrograde, c'est à dire en passant sous le cartilage de l'astragale. Celles dont le cartilage est lésé peuvent bénéficier de greffes ostéocartilagineuses en mosaïque.

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