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Instabilité chronique de la cheville

par le Docteur Franck SCHAISON

Définition et étiologies

Il s'agit d'une sensation subjective d'insécurité à la marche ou à la course sur un terrain plus ou moins accidenté. C'est la principale séquelle dont se plaignent les patients après une entorse de cheville avec une prévalence estimée entre 20 et 40%. Cette instabilité chronique expose à un risque d'arthrose de la cheville.

Les étiologies parfois intriquées peuvent comporter un mauvais contrôle neuro-musculaire, une lésion articulaire (corps étranger, conflit cicatriciel du ligament latéral externe, lésion ostéochondrale de l'astragale) ou péri articulaire (lésions des tendons fibulaires), une hyperlaxité constitutionnelle, ou acquise séquellaire d'une grave entorse de la cheville, une désaxation de l'arrière pied.

 

Que recherche l'examen clinique

L'examen des chevilles, toujours comparatif, teste les mobilités des articulations tibio tarsienne, sous astragalienne et du médiopied, recherchera une désaxation en varus de l'arrière pied en appui bipodal, une instabilité ou des douleurs des tendons fibulaires, une hyperlaxité constitutionnelle (symétrique) ou acquise latérale ou plus rarement médiale de la cheville.

 

Quels examens complémentaires demander

Les clichés radiologiques comparatifs de face et de profil en charge permettent une bonne analyse du morphotype du pied, de rechercher un corps étranger ou un pincement arthrosique d'une articulation, une désaxation de l'arrière pied (figure 1 a)

Des clichés dynamiques en varus forcé et en tiroir antérieur permettent d'objectiver une laxité antéro-externe (figure1 b et c)

Un tiroir antérieur de plus de 7 mm ou une laxité externe de plus de 15° vont permettre de distinguer l'instabilité fonctionnelle de l'instabilité objective sur laxité chronique.

Figure 1: Le cliché des chevilles debout de face (a) recherche une désaxation de l'arrière pied, le cliché de face en varus forcé (b) et cliché de profil en tiroir antérieur forcé (c)

 

Quels traitements proposer

Le premier traitement de l'instabilité chronique, même en cas de laxité anormale, vise à améliorer le contrôle neuro-musculaire par un travail proprioceptif des muscles fibulaires notamment.

Toute désaxation de l'arrière pied, qui pourrait être à l'origine ou favoriser les entorses à répétition malgré la rééducation doit être corrigé chirurgicalement (figure 2).

Figure 2: principe d'une réaxation dune déformation en dedans de l'arrière pied par une ostéotomie de fermeture externe du calcanéum

En cas d'échec de la rééducation avec laxité anormale et sans désaxation majeure de l'arrière pied, une réparation ou un reconstruction ligamentaire externe peut être proposée.

En postopératoire la cheville sera immobilisée strictement dans un botte sans appui pour 6 semaines.

La rééducation proprioceptive pourra ensuite démarrer. La reprise sportive en ligne est autorisée 2-3 mois, celle en pivot devra attendre 6 mois.

 

Les techniques de réparation anatomiques

Certaines visent à suturer bout à bout le ligament latéral externe (LLE) ou à le réinsérer sur la malléole externe en cas de désinsertion proximale, comme le propose Broström (figure 3a).

D'autres à le retendre après désinsertion sous périostée malléolaire externe, comme le propose Duquesnoy (figure 3b).

Un renforcement de la réparation par un lambeau périosté malléolaire,  est proposé par Roy Camille (figure 3c).

Figure 3 :                   a) réinsertion du faisceau antérieur du LLE selon Brostrôm
b) Retente du LLE selon Duquesnoy
                            c) Lambeau périosté malléolaire externe de Roy Camille

 

Les techniques de reconstruction non anatomiques

Elles utilisent le plus souvent le tendon court fibulaire qui est sectionné proximalement le plus haut possible, puis passé d'arrière en avant dans un tunnel osseux à travers la malléole externe et enfin suturé en tension maximale sur son insertion distale. C'est la  technique de Castaing (figure 4).

Figure 4 : ligamentoplastie au court fibulaire selon Castaing

 

Les reconstructions anatomiques

Elles nécessitent l'utilisation d'une greffe tendineuse prélevée à distance (grand palmaire, plantaire grèle, facia lata ou droit interne) pour reconstruire les faisceaux antérieur et moyen du ligament latéral externe qui seront fixer en position anatomique dans des tunnels osseux (figure 5).

Figure 5 : Reconstruction anatomique  des faisceaux antérieur et moyen du ligament latéral externe en utilisant une greffe en boucle de tendon droit interne, fixée en proximal par un endo bouton et en distal par des vis d'interférence

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