Rappel anatomique et classification des lésions

Le pivot central est constitué du ligament croisé antérieur (LCA) et du ligament croisé postérieur (LCP), situés au centre du genou, entre l’échancrure inter condylienne du fémur et les épines tibiales. Le pivot central en association avec les structures ménisco -ligamentaires périphériques interne et externe assure la stabilité frontale, sagittale et rotatoire du genou (Figure 1).

En fonction du type de traumatisme, les lésions ligamentaires peuvent être complètes ou partielles, isolées ou combinées, avec une majorité d'atteinte du LCA et des structures ménisco -ligamentaires internes.

Figure 1 : anatomie du genou avec le pivot central et les structures ménisco-ligamentaires périphériques interne et externe (en vert)

 

Diagnostic d'une rupture isolée du LCA

L’examen clinique, souvent difficile en aigû, recherche une laxité antérieure par la maneuvre du tiroir antérieur (c'est le test de Lachman), ainsi qu'une instabilité rotatoire par la maneuvre du ressaut rotatoire (c'est le test du pivot shift) (figure 2).

Figure 2 : recherche d'une laxité antérieure par le test de Lachman (à gauche) et d'un ressaut rotatoire par le test du pivot shift (à droite).

En cas de rupture complète  le test de Lachman  présente le plus souvent un arrêt mou et le ressaut rotatoire est franc, voire explosif. En cas de rupture partielle, le test de Lachman présente le plus souvent un arrêt dur ou plus ou moins retardé et le ressaut est souvent discret ou absent.

Au moindre doute, des radiographies dynamiques comparatives de profil confirment et mesurent l'importance de cette laxité antérieure. L'appareil GNRB permet la laximétrie la plus sensible et la plus spécifique pour distinguer une rupture partielle d'une rupture complète (figure 3).

Figure 3 : mesures de laximétrie en GNRB d'une rupture complète du LCA (à gauche) et d'une rupture partielle (à droite). Le tiroir antérieur augmente avec la force exercée si la rupture est complète, alors qu'il reste moins important et constant si la rupture est partielle.

L’IRM confirme la rupture du LCA (qui prend un aspect épaissi et plus clair), mais elle ne peut pas préciser si celle-ci est partielle ou complète. Des zones de contusions osseuses d'aspect plus clair ainsi ques des lésions méniscales sont fréquemment associées à la rupture (figure 4).

Figure 4 : En IRM, le LCA rompu a un aspect épaissi et plus clair comparé au LCP intact qui est plus fin et noir (à gauche). Des contusions en miroir du condyle externe et du plateau tibial externe sont associées à la rupture (à droite)

 

Evolution fonctionnelle d'une rupture fraîche du LCA:

Trois périodes peuvent être décrites :

Phase aiguë (les 2 premiers mois) : le genou est encore gonflé et douloureux en raison des contusions osseuses, méniscales et ligamentaires. L’examen clinique à la recherche d’une laxité n'est fiable que si le genou n'est pas trop douloureux ou enraidi. L’immobilisation antalgique de 3 semaines est conseillée, suivie d’une rééducation.

Période intermédiaire : le genou a dégonflé et s’est assoupli grâce à la rééducation. Les lésions méniscales et ligamentaires peuvent avoir cicatrisé et l'examen clinique est rassurant. A l’inverse, une laxité antérieure et /ou une douleur méniscale peuvent persister.

Période de dégradation : le genou instable peut se dérober lors de la reprise des sports et entraîner des déchirures méniscales, puis des lésions cartilagineuses. Cette laxité chronique va progressivement entraîner une arthrose du genou.

 

Qui et quand opérer devant une rupture du LCA ?

- Les patients jeunes très sportifs en pivot et/ou contact sont les plus à risque et doivent toujours être opérés rapidement en cas de rupture complète. Ceux qui présentent une rupture partielle devront également être opérés en cas d'instabilité rotatoire.

- Les patients peu sportifs qui présentent une importante laxité antérieure et/ou une instabilité rotatoire doivent également être opérés, s'ils veulent reprendre les sports à risque.

- Les patients plus âgés et/ou sédentaires n'ont pas besoin d'être opérés d'emblée, sauf si ils signalent secondairement une instabilité.

Il est préférable d'attendre que le genou soit dégonflé et assoupli pour opérer. A l'inverse, la chirurgie sera indiquée en urgence en cas de blocage du genou par anse de seau luxée (voir chapitre lésions méniscales), ou en cas d’atteinte ligamentaire combinée touchant les éléments ménisco-ligamentaires périphériques notamment externes, plus rares mais plus graves.

Quelle greffe choisir ?

Les greffes artificielles (synthétiques ou en carbone) proposées initialement dans les réparations du ligament croisé antérieur sont contre indiquées car elles entrainent des échecs précoces avec des réaction inflammatoires. Il faut donc utiliser une auto greffe tendineuse prélevée sur le même genou.

De nombreuse greffes sont disponibles, mais les plus utilisées sont le tendon rotulien ou les tendons ischio jambiers (droit interne et demi tendineux) :

L'intervention de Kenneth Jones (KJ) utilise le tiers central du tendon rotulien et ses deux extrémités osseuses tibiale et rotulienne. Cette greffe os tendon os mesure 10 cm de long et 9 mm de diamètre en moyenne et est fixée solidement dans les tunnels osseux à l'aide de vis d'interférence (figure 5).

Figure 5 : Transplant os-tendon rotulien-os prélevé et fixé dans les tunnels par vis d'interférence

La greffe longue DIDT utilise les deux tendons ischio jambiers (DI et DT), qui prélevés par une très courte incision,sont doublés pour former une greffe à 4 brins. Cette greffe tendineuse mesure 10 cm de long et 8mm de diamètre en moyenne et est fixée dans les tunnels osseux par des vis d'interférence ou d'autres systèmes de fixation à appui cortical (figure 6).

 

Figure 6 : minime incision pour le prélèvement des tendons ischio jambiers DI et DT.
La greffe DIDT doublée en 4 brins est fixée dans le tunnel tibial par vis d'interférence et dans le tunnel fémoral par endobutton à appui cortical

La greffe courte DT4 ou DI4 avec la technique TLS, utilise un seul des deux tendons ischio jambier (DI ou DT), qui forme une boucle courte à 4 brins, dont les deux extrémités sont reliées à des bandelettes de ligament synthétique. Cette greffe courte mesure 5 cm de long et 8 mm de diamètre en moyenne et est fixée solidement dans des logettes osseuses par l'intermédiaire des bandelettes qui sont fixées par des vis d'interférence spécifiques (figure 7).

En cas de rupture partielle du LCA, une greffe de plus petit diamètre (7 voire 6 mm) peut être utilisée pour reconstruire un des 2 faisceaux du LCA (figure 8).

Figure 7 : greffe courte DT4 et ses deux bandelettes
Introduction de la greffe dans l'articulation et blocage de ses extrémités dans des logettes par l'intermédiaire de bandelettes synthétiques fixées à l'aide de vis TLS.

Principe d’une réparation du LCA sous arthroscopie

L’intervention dure en moyenne une heure, le plus souvent réalisée sous anesthésie générale. L'arthroscopie permet de faire dans le même temps le bilan lésionnel complet (rupture partielle ou complète du LCA, recherche de lésions méniscales et cartilagineuses) et le traitement de ces lésions (reconstruction complète ou partielle du LCA, ménisectomie ou suture méniscale) avec plus de précision et une récupération fonctionnelle plus rapide qu'à ciel ouvert.

Après résection des reliquats de LCA, des tunnels au fémur et au tibia sont réalisés avec des mèches, guidées par des viseurs qui sont introduits par les courtes voies d'arthroscopie. La position des tunnels doit être anatomique afin d’assurer une parfaite isométrie lors des mouvements de flexion et d’extension. Le choix de la greffe dépend des habitudes du chirurgien et sa fixation dans les tunnels utilise le plus souvent des vis d'interférence qui peuvent être introduites de l'intérieur du genou vers l'exterieur (technique de dedans en dehors), ou inversement (technique de dehors en dedans)

Figure 8 : une rupture partielle du LCA peut toucher un des 2 faisceaux antéromédial ou postérolatéral (A)
Vues arthroscopiques d'une rupture du faisceau antéromédial (B) qui est reconstruit avec une greffe au droit interne de 7 mm de diamètre (C).

Suites d’une réparation du LCA sous arthroscopie

- Les douleurs postopératoires précoces sont réduites grâce aux blocs d'anesthésie locorégionaux et la cryothérapie précoce. Néanmoins les suites sont moins douloureuses avec les techniques utilisant les tendons ischiojambiers.

- La sortie est autorisée au 2ème jour, mais certaines équipes proposent une chirurgie ambulatoire. Une rééducation en centre est préférable pour une récupération plus rapide des mobilités.

- La reprise de l'appui complet est autorisée immédiatement avec le KJ ou le DT4 car la fixation primaire est très solide. Celle-ci plus fragile dans les DIDT, nécessite un appui soulagé à 50% avec une genouillère pendant 6 semaines.

- La récupération musculaire est plus rapide avec les techniques utilisant les i schiojambiers et notamment avec le DT4 qui utilise un seul tendon. Le vélo et le crawl sont autorisés dès la fin du premier mois, les sports en ligne à 2 voire 3 mois, les sports en pivot et/ou contact peuvent être repris à 4-5 mois pour le KJ mais doivent être différés de 6 à 8 avec les tendons ischiojambiers car leur incorporation définitive à l'os est plus longue.

Figure 9 : Cicatrices DT4 - cryothérapie compressive Game Ready - genouillère  Igloo

Figure 10 : auto rééducation debout (mini squats/talons/pointes) et coucher (écrase coussin)