Introduction

Les lésions méniscales sont très fréquentes dans la pathologie du genou. Elles peuvent être traumatiques, dégénératives ou encore associée à une arthrose et provoquer des douleurs, des blocages, un gonflement articulaire, une sensation d'instabilité.

Leur diagnostic  repose sur l'examen clinique et est confirmé par l'imagerie IRM surtout.

Si certaines lésions peuvent cicatriser et ne plus gèner, d'autres peuvent rester symptomatiques et  justifier une résection (c'est la méniscectomie), voir dans certains cas une suture. Cette chirurgie  méniscale se fait sous athroscopie avec simplicité et précision.

Qu'est ce qu'un ménisque?

Les ménisques sont des fibro-cartilages interposés de chaque côté des compartiments interne et externe du genou. En forme de croissant ou de quartier de pomme, ils sont solidement attachés en périphérie à l'enveloppe capsulaire et à leurs extrémités antérieure et postérieure au centre du tibia (Figure 1).

En coupe transversale, les ménisques ont une forme triangulaire avec une pér iphérie plus large et bien vascularisée (zone rouge) et un bord libre plus mince et non vascularisé (zone blanche).

De consistance élastique, ils jouent un rôle d'amortissement des contraintes mécaniques et protègent ainsi le cartilage de l'usure ou arthrose. De par leur forme de cale, ils participent avec les ligaments croisés et périphériques à la stabilité du genou.

 

   

Figure 1 : anatomie des ménisques (à gauche) et vascularisation périphérique sur une coupe transversale (à droite)

 

Classification des lésions

1/ Chez les sujets jeunes, la plupart des lésions méniscales sont secondaires à un  traumatisme violent (hyperflexion, compression ou torsion) et peuvent être associées à une lésion ligamentaire du croisé antérieur qui aggrave l'instabilité.

- Les lésions isolées (sur genou stable), siègent le plus souvent sur le bord libre du ménisque. Il s'agit de fissures verticales ou radiaires, qui ne cicatrisent pas et qui peuvent détacher un fragment plus ou moins étendu (languette, anse de seau), source de blocage. Ces lésions instables et effilochées ne cicatrisent pas et doivent être réséquées par méniscectomie partielle. Certaines anses de seau récentes se réduisent facilement et peuvent bénéficier d'une suture.

 

     

Figure 2 : résection à l'aide d'une pince coupante d’une lésion en anse de seau du ménisque interne en vue de haut et en vue arthroscopique

 

- Les lésions associées à une rupture récente du LCA, sont toujours périphériques à type de désinsertion. Ces lésions bien vascularisées ont un fort potentiel de cicatrisation spontanée. Elles pourront bénéficier dans le même temps que la réparation du LCA, d'une abstention thérapeutique si elles sont stables ou d’une réparation par suture si elles sont instables (voir chapitre réparation du LCA)

 

Figure 3 : lésion périphérique de la corne postérieure du ménisque interne en vue IRM et en vue arthroscopique (le crochet teste la stabilité de la désinsertion)

 

2/ Chez les sujets plus âgés, les lésions méniscales sont souvent dégénératives (LMD) par viellissement  et/ou associées à une usure cartilagineuse.

La classification des LMD en IRM permet de décrire 3 stades : Le grade 1 est un hypersignal globulaire strictement intraméniscal, le grade 2 est un hypersignal linéaire strictement intraméniscal. Le grade 3 est  un hypersignal à caractère horizontal, atteignant le bord libre du ménisque et témoignant d'un fissure (figure 6a).

 

3/ Cas particulier du kyste méniscal

Certains clivages horizontaux peuvent créer une poche de liquide épais qui se développe et grossit à la périphérie d'un ménisque, formant un kyste méniscal qui peuvent devenir visibles s’ils sont volumineux et douloureux (figure 4).

Figure 4 : kyste du ménisque externe du genou droit à l'examen et en IRM

 

4/ Les lésions méniscales congénitales sont très rares et touchent surtout le ménisque externe. Le ménisque discoïde est la forme la plus connue ( Figure 5).

 

Figure 5 : ménisque externe discoïde

 

Manifestations cliniques

Les motifs de consultation peuvent être l’apparition de douleurs à la marche à la face interne ou externe du genou, souvent au décours d’un traumatisme, ou l’aggravation douloureuse dans le cas d’une arthrose du genou. Des blocages complets ou partiels peuvent apparaître, ainsi qu’une instabilité et un épanchement.

 

Bilan d’imagerie préopératoire

Les radiographies standards sont néccessaires pour rechercher un pincement arthrosique d'un interligne surtout après 40 ans.

I'IRM reste l'examen de référence pour confirmer une lésion méniscale fissuraire traumatique ou dégénérative (figure 6a). Dans un contexte traumatique, il faudra rechercher de principe une atteinte associée du ligament croisé antérieur (voir chapitre rupture du LCA). A l'inverse, en l'absence de traumatisme et chez un patient plus âgé, il faut rechercher des signes d'arthrose débutante et notamment une extrusion méniscale (figure 6b), une souffrance de l'os sous chondral qui prend un aspect plus clair  (figure 6c).

 

Figure 6 :

a) lésion de grade 3 témoignant d'une fissure du ménique 
b) extrusion méniscale interne par arthrose du compartiment interne
c) œdème de l'os sous chondral du plateau tibial interne par arthrose débutante

Prise en charge

Les lésions méniscales asymptomatiques et/ou stables ne justifient aucune intervention.
Un traitement conservateur  basé sur le repos, les anti-inflammatoires et les infiltrations est justifié en cas d'arthrose débutante et notamment en cas de ménisque extrus ou d'oedème osseux.
En cas de lésion méniscale traumatique ou dégénérative (sans arthrose), créant des blocages et/ou des douleurs en éclairs, une ménisectomie est indiquée.

Principe, suites et résultats d’une méniscectomie partielle arthroscopique

Par deux petites incisions de chaque côté du tendon rotulien, on introduit dans l'articulation un arthroscope et des pinces emporte pièces appelées pinces basket, qui permettent une résection économique de la lésion. En fonction de l’importance de la lésion, la méniscectomie peut être partielle ou étendue, segmentaire ou sur plusieurs segments (figure 7).

 

Figure 7: types de méniscectomies

 

Le traitement des kystes méniscaux reste arthroscopique avec méniscectomie subtotale du segment moyen jusqu’à repérage de l’orifice du kyste, qui est agrandi afin de vider son contenu d’aspect huileux (Figure 8).

 

Figure 8 : résection arthroscopique d’un kyste méniscal externe

 

Les ménisectomies sont réalisées sous anesthésie générale, l'intervention dure 10 à 20 minutes et les patients peuvent ressortir après quelques heures (chirurgie ambulatoire).

Les suites des méniscectomies sont très simples : reprise immédiate de la marche sans canne avec une prescription de pansement et de glaçage du genou. Les activités professionnelles peuvent être reprises au bout de 8 jours (3 semaines si travail pénible) et les activités sportives au bout de 6 semaines. L’auto-réeducation est suffisante.

Les résultats sont meilleurs en cas de lésions traumatiques et pour les méniscectomies internes. Les très bons résultats oscillent entre 75 et 95%. Ces résultats sont moins bons chez les patients âgés et en cas de souffrance de l'os sous chondral ou d'arthrose associée.

Réparation méniscale : Principes, indications, suites et résultats d’une suture méniscale

En raison du risque de lésions cartilagineuses à long terme dans les suites des méniscectomies étendues chez les sujets jeunes, de plus en plus de réparations méniscales par suture sont proposées avec des chances de cicatrisation de 60 à 90%.

Le principe d'une suture est de fixer solidement la lésion verticale avivée à l'aide de fils et/ou d' implants mis en place sous arthroscopie. Les techniques de dernière génération, dites tout en dedans, utilisent une aiguillée prémontée contenant deux barettes résorbables reliées par une boucle de fil tréssé munie d'un noeud coulant autobloquant. L'aiguille traverse le ménisque puis la capsule puis les barettes sont positionnées automatiquement derrière la capsule et la boucle est sérrée ( FAST FIX  sociéte Smith et Nephew)   (figure 9) .

 

     

Figure 9 : suture méniscale par fil tout en dedans (FAST FIX )

 

La meilleure indication de suture est la déchirure périphérique d'un ménisque qui accompagne un dérobement lors d'une entorse (entorse fraîche avec rupture du ligament croisé ou dérobement sur genou instable). Ces lésions bien vascularisées peuvent cicatriser toute seule si le genou reste stable, mais ne cicatriseront pas si le genou reste instable. C'est dans ce cas précis, qu'il est souhaitable de réaliser dans le même temps une réparation du LCA et du ménisque afin de donner les meilleures chances de cicatrisation. L’arthroscopie permet d’évaluer la taille et la stabilité de la lésion. Le ménisque devra être suturé si la désinsertion fait plus de 10 mm de large et/ou si le ménisque désinsérré peut être mobilisé sous le condyle (figure 3). Dans le cas contraire, un simple avivement de la lésion suffit pour permettre la cicatrisation.

Sur les genoux stables, les lésions traumatiques périphériques verticales simples ou les anse de seau doivent être suturées si le ménisque n'est pas trop éffiloché, mais il faut prévenir le patient du risque d’échec dans 50% des cas. Un complément de suture ou de méniscectomie partielle pourrait être indiqué secondairement.

Chez les enfants et les jeunes sportifs, des lésions horizontales à type de clivage peuvent se rencontrer. Elles siègent au niveau de la corne postérieure du ménisque interne ou externe et justifent une suture le plus souvent par petite ouverture le l'articulation. Ces lésions d'hyperutilisation sont différentes des lésions dégénératives (type 3) des sujets de la cinquantaine qui ne relèvent pas d'une réparation. A la différence des ménisectomies, la cicatrisation des sutures nécessite une immobilisation stricte en genouillère avec appui soulagé pour 6 semaines. Une rééducation pourra être ensuite démarrée. La reprise de sports en pivot est repoussée de 6 mois.