Introduction

L'arthrose du genou ou gonarthrose est une pathologie dégénérative, liée à l'age et à l'usure. Cette usure du cartilage peut être primitive ou secondaire à des facteurs favorisants comme un traumatisme, un surpoids, une lésion ménisco ligamentaire, une désaxation frontale acquise ou congénitale.

Dans la grande majorité des cas, sous l'influence des facteurs statiques, le processus d'usure va se latéraliser et le genou va se déformer en dedans (genu varum) ou en dehors (genu valgum). Un cercle vicieux mécanique va s'installer avec hyper pression de la concavité et distension de la convexité qui agrave la déformation frontale en appui (Figure 1).

Plus rarement, le genou va rester bien axé et l'usure va se répartir dans les trois compartiments, on parle d'arthrose tri compartimentaire.

L'évolution d'une gonarthrose se fait vers l'aggravation, d'autant plus rapidement que le genou est désaxé. En cas d'échec du traitement conservateur, il faut proposer une arthroplastie.

Figure 1 : arthrose fémorotibiale interne sur genu varum avec pincement et cupule interne d'usure qui aggrave la désaxation en varus et la distension ligamentaire externe

Symptomatologie et imagerie

Les symptômes de la gonarthrose sont représentés par les douleurs mécaniques progressives qui surviennent surtout à la marche à plat en cas d'atteinte d'un compartiment fémoro tibial interne ou externe, ou dans les escaliers en cas d'atteinte du compartiment fémoro patellaire. Mais aussi par un épanchement de type mécanique encore appelé hydarthrose. La sensation d'instabilité est d'autant plus importante que le genou est désaxé. L'enraidissement de l'articulation et notamment le flessum apparait plus tardivement.

Le bilan d'imagerie repose sur les radiographies (face en charge et en schuss, profil et incidence fémoro patellaire à 30°), qui retrouvent des pincements d'un ou de plusieurs interlignes et des ostéophytes encore appelés becs de perroquet. La radiographie des grands axes debout de face (goniométrie) permet de mesurer une désaxation en varus ou valgus (Figure 2).

L'IRM peut être utile secondairement pour rechercher des lésions méniscales associées encore appelées lésions de méniscarthrose (voir chapitre lésions méniscales).

Figure 2 :
A gauche gonarthrose débutante à prédominance interne avec pincement de l'interligne interne qui est souvent plus visible sur la radiographie de face en position schuss
A droite : Bilan goniométrique pour la mesure angulaire d'une grosse désaxation en valgus

Traitement conservateur

Le traitement médical doit être proposé en premier. La réduction des activités et/ou d'un surpoids, associée à un traitement anti-inflammatoires et antalgiques sont souvent efficaces au début. En cas de soulagement insuffisant, des infiltrations locales de corticoïde ou d'acide hyaluronique (encore appelé viscosupplémentation), sont proposées pour soulager temporairement les douleurs et l'hydarthrose. Mais cette viscosupplémentation n'est pas utile en cas d'usure trop importante ou de grande désaxation du genou.

Les débridements ménisco cartilagineux arthoscopiques sont indiqués en cas de phénomènes de blocages et/ou d'aggravation nette des douleurs avec sensation d'éclairs. L'IRM et l 'arthroscanner peuvent retrouver des lésions méniscales dégénératives ou des clapets cartilagineux instables. Ces lésions sont facilement réséquées sous arthroscopie et l'effet du lavage articulaire associé, apporte un soulagement significatif et parfois durable, mais sans guérir l'arthrose.

Les ostéotomies sont proposées en cas d'arthrose sur genu varum ou valgum chez les patients de moins de 60 ans. Le principe est de corriger un mauvais alignement du membre inférieur pour diminuer les pressions sur le compartiment arthrosique et les reporter sur le compartiment sain. Si l'indication et la réalisation sont satisfaisantes, cette intervention permet de stopper l'aggravation du pincement et d'apporter une indolence pour 10 ans en moyenne.

Dans le genu varum, on effectue une ostéotomie de valgisation du tibia proximal en retirant un coin osseux externe (ostéotomie de fermeture externe) ou en ajoutant un coin interne (ostéotomie d'ouverture interne). La fixation de l'ostéotomie utilise ou ostéosynthèse par pla que vissée ou agrafes (Figure 3).

Cette intervention réalisée nécessite une hospitalisation de 72h en moyenne et le patient doit rester en décharge 6 semaines jusqu'à consolidation. La rééducation à domicile est facile car l'articulation n'a pas été ouverte. L'arrêt de travail dure entre 3 et 4 mois.

Figure 3 : ostéotomie de valgisation par fermeture externe fixée par agrafes à gauche ou ouverture interne fixée par plaque à droite