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Les prothèses d'épaule

par le Docteur Franck SCHAISON

Introduction

Les prothèses d’épaule font partie des dernières générations de prothèse. Bien qu'encore moins répandues que pour la hanche et le genou, elles ont la plus forte progression depuis 30 ans.

Elles sont indiquées dans les cas ou la destruction des surfaces articulaires est responsable de douleurs chroniques avec perte progressive de la mobilité et après échec du traitement conservateur. Les meilleurs résultats sont ceux des prothèses totales dans l'arthrose primitive avec coiffe des rotateurs intacte et avec surfaces articulaires peu détruites (omarthrose centrées).

Plusieurs types de prothèses sont disponibles en fonction des pathologies :

Les prothèses humérales simples (PHS) ont été les premières implantées, elles remplacent seulement la tête humérale et sont proposées pour les fractures récentes et complexes de la tête humérale des sujet âgés, pour les ostéonécroses de la tête humérale et pour les arthropathies avec grosse destruction de la glène de l’omoplate, ne permettant pas la mise en place d’implant.

Les prothèses totales (PTE) remplacent la tète humérale et la glène de l’omoplate.

Deux types de PTE sont disponibles (Figure 1) :

- Les PTE anatomiques reproduisent l’anatomie de la tête humérale (implant convexe) et de la glène (implant concave) et sont proposées en cas de coiffe de rotateurs en bon état. Elles assurent une bonne récupération des mobilités et une excellente indolence et peuvent être considérées comme aussi fiables que les prothèses totales de hanche et de genou.

- Les prothèses inversées (implant sphérique sur la glène et implant concave sur la tête humérale) sont proposées en cas de coiffe déficiente ou rompue avec ou sans arthrose, mais aussi dans les cas plus difficiles de reprise d’arthroplastie ou les fractures complexes des sujets âgés (Figure 1). L'excellente récupération des mobilités de ces prothèses est due à la médialisation du centre de rotation de l'épaule qui augmente le bras de levier du deltoïde. Mais cet effet augmente le risque de descellement de l'implant fixé sur la glène réservant ces prothèses chez les patients de plus de 70 ans.

 

            

Figure 1 : PTE anatomique à gauche et inversée à droite

 

Bilan pré opératoire

Un bilan clinique va évaluer le retentissement fonctionnel (douleur et raideur), l'importance du handicap du patient et teste la force de muscles de la coiffe des rotateurs.

Le bilan d'imagerie comprend des radiographies standards qui permettent d'évaluer l'importance du pincement de l'interligne articulaire dans le cas d'une omarthrose, de rechercher des destructions osseuses dans le cas d'une polyarthrite, une excentration supérieure fixée de la tête humérale si la coiffe est rompue, on parle d'omarthrose excentrée (Figure 2).

L'arthroscanner précise l'état de la coiffe et de la glène de l'omoplate (Figure 2).

 

          

Figure 2: aspect radiologique d'une omarthrose excentrée à gauche e t usure postérieure de la glène et subluxation postérieure de la tête humérale en coupe transversale sur un arthroscanner à droite

 

Intervention

Elle dure 1 à 2 heures, est réalisée sous anesthésie générale complétée d’une anesthésie loco régionale. La voie d'abord est antérieure (voie delto-pectorale) ou antéro externe, longue de 10 cm.

 

Après l’opération

L’épaule est immobilisée en légère abduction pour 3 semaines et la rééducation débute dès le lendemain matin. Elle vise d’abord à assouplir l’épaule par des mobilisations passives (avec le kinésithérapeute et en auto rééducation mains jointes). Les douleurs et la raideur sont réduites au maximum par l’anesthésie locorégionale maintenue 72 heures (bloc inter-scalénique).

Le patient est hospitalisé 1 semaine en moyenne et la rééducation en centre avec balnéothérapie est préférable.

 

Indications et résultats

L’arthrose primitive qui présente un capital osseux et une coiffe des rotateurs le plus souvent intacte (omarthrose centrée) obtient les meilleurs résultats après prothèse totale (Figure 3).

                  

Figure 3 : excellente récupération fonctionnelle de cette PTE anatomique chez une patiente de
60 ans souffrant d'une omarthrose centrée

 

La nécrose de la tête humérale justifie le plus souvent une prothèse humérale simple (PHS) avec également d'excellents résultats.

Les résultats sont plus modestes dans les polyarthrites rhumatoïdes en raison de l’atteinte fréquente de la coiffe des rotateurs et des destructions osseuses qui peuvent jus tifier une prothèse humérale simple (Figure 4).

 

Figure 4 : PHS sur arthrite rhumatoïde

 

Les fractures complexes du sujet agé sont de mauvaises indications d'ostéosynthèse. Les prothèses inversées donnent de meilleurs résultats que les prothèses humérales simples avec reconstruction de tubérosités (Figure 5).

 

Figure 5 : bon résultat d'une PTE inversée pour cette fracture complexe de l'épaule gauche chez une patiente de 75 ans

 

Les arthroses après fracture ancienne posent les problèmes les plus difficiles, car ces épaules sont souvent enraidies et les tubérosités en cal vicieux posent des problèmes de mise en place des implants.

Les arthropathies avec rupture de coiffe et les reprises d’arthroplastie sont des indications de prothèses inversées si le capital osseux de la glène est préservé. La récupération fonctionnelle est spectaculaire mais le risque de descellement de la glène est plus important que celui des prothèses totale sur coiffe intacte (Figure 6).

 

             

Figure 6 : excellent résultat à 14 mois de cette prothèse totale inversée, mais encoche (étoile bleue) inquiétante sur le pilier de l'omoplate sur la radiographie

 

 

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