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L'instabilité de l'épaule

par le Docteur Franck SCHAISON

Rappel anatomique

L’épaule est l’articulation la plus mobile de l’organisme. Cette mobilité est rendue possible par le caractère peu contraint de la tête humérale avec la glène de l'omoplate, mais aussi par une laxité physiologique dans les 3 directions (antérieure, postérieure et inférieure). La stabilité de l'épaule repose sur deux types de facteurs : statiques (surface concave de la glène, bourrelet glénoïdien ou labrum, enveloppe capsulaire et ligaments gléno-huméraux) et dynamiques (muscles de l'épaule) qui travaillent ensemble. La laxité physiologique ou constitutionnelle est très variable d’un individu à l’autre. En général plus importante chez les filles et les adolescents, elle a tendance à décroître avec l’âge.

 

                    

Figure 1 : vue anatomique de la glène, entourée du labrum, de la capsule, et des muscles (à gauche) et vue arthroscanner transversale de l'articulation gléno-humérale avec lésion antérieure du labrum (à droite).

 

Définitions

L’instabilité est une perte de contact entre la tête humérale et la glène de l’omoplate. Trois types d’instabilité sont décrits :

La luxation est la perte de contact complète et permanente, entraînant une attitude vicieuse irréductible du membre supérieur et nécessitant un geste de réduction.

La subluxation est la perte de contact partiel permanente ou non. Le patient ressent une sensation d’instabilité avec auto réduction.

L’épaule douloureuse instable est une épaule qui est douloureuse lors des mouvement d’armé et notamment chez les sportifs de lancé (handball, tennis…).

Chacun de ces 3 types d’instabilité est variable selon :

1/ La direction : antérieure, postérieure, inférieure ou multi directionnelle
2/ La fréquence : aigue, récidivante ou invétérée (luxation irréductible)
3/ L’étiologie : traumatique ou non, volontaire ou non
4/ La présence ou non de facteur constitutionnel : hyper laxité

 

L’instabilité antérieure

C’est de loin la forme la plus fréquente. Celle-ci survient le plus souvent après un traumatisme violent qui provoque une luxation. La grande majorité des luxations est antérieure et le risque de récidive notamment chez le sujet jeune est très élevé.

La fréquence des récidives est liée aux lésions des structures stabilisatrices antérieures de l’épaule :

1/ Lésions osseuses d’impaction : fracture ou petit arrachement du rebord antéro -inférieur de la glène et fracture ou encoche postérieure de la tête humérale.
2/ Lésions capsulo-labrales antérieures (Figure 1 à droite).
3/ Lésion musculaire antérieure : tendon du muscle sous scapulaire.

Dans les suites immédiates d’une luxation antérieure traumatique, l’examen clinique retrouve une déformation typique du moignon de l’épaule (signe de l’épaulette et coup de hache externe) et une attitude vicieuse en abduction-rotation externe du bras. Un déficit de la sensibilité du moignon de l’épaule ou de la contraction du deltoïde par étirement du nerf circonflexe doit être recherché avant toute réduction (intérêt médico-légal).

Le bilan radiologique confirme la luxation et recherche avant toute réduction des lésions osseuses d’impaction ou des fractures associées (fracture du trochiter, fracture du col de l’humérus), plus fréquentes chez les sujets âgés.

 

La réduction est une urgence orthopédique (dans la journée), réalisée par traction douce sous anesthésie générale.
L’irréductibilité traduit dans la majorité des cas le caractère ancien de la luxation antéro-interne, mais peut aussi être liée à une impaction profonde du bord antérieur de la glène dans l’encoche postérieure de la tête humérale (Figure 2), qui justifie une réduction par abord chirurgical antérieur.

Après réduction, l’immobilisation doit être stricte, classiquement coude au corps, assez courte (2 semaines maximum) chez le patient âgé pour éviter l’enraidissement et plus longue (un mois) chez le sujet jeune afin de permettre la cicatrisation des lésions capsulo -labrales.

La rééducation vise à assouplir la capsule articulaire et à renforcer les muscles stabilisateurs de l’épaule.
Chez les sujets âgés, il n’est pas rare de voir des raideurs par rétraction capsulaire (capsulite), surtout si l’épaule a été trop longtemps immobilisée, mais au ssi des ruptures de coiffe.
Après une première luxation antérieure traumatique, le risque d’instabilité chronique est d’autant plus important que l’on est jeune et sportif.
L’examen retrouve toujours une appréhension lors du mouvement d’armé du bras.
L’arthro-scanner (Figure 2) est l’examen de référence pour rechercher des lésions pathologiques (osseuses d’impaction, capsulo-labrales ou musculaires antérieure), source d'instabilité.

 

Figure 2 : grosse encoche postérieure de la tête humérale (étoile bleue) et désinsertion
capsulo- labrale antérieure (rond bleu) en vue transversale par arthroscanner

 

Une chirurgie stabilisatrice est indiquée dès la première récidive de luxation, en cas de subluxations à répétition, ou en cas d’épaule douloureuse instable

L’intervention la plus courante est la butée antérieure coracoïdienne. Celle -ci est réalisée à ciel ouvert par une incision antérieure de 6 cm et consiste à fixer sur le rebord antéro inférieur de la glène un morceau d’os prélevé sur l’apophyse coracoïde afin d’augmenter la surface de la glène (Figure 3).

 

Figure 3 : butée antérieure coracoïdienne vissée (intervention de Latarget)

 

Cette intervention nécessite 2 à 3 jours d’hospitalisation et est pratiquée sous anesthésie générale et/ou locorégionale. Les suites post opératoires comprennent une immobilisation de l’épaule coude au corps dans un bandage pour 6 semaines avec récupération progressive des mobilités.

Des techniques arthroscopiques de réparation capsulo-labrale peuvent être également proposées, à type de capsulorrhaphie ou intervention de Bankart (Figure 4). Ces techniques sont contre indiquées en cas de grosses lésions osseuses d'impaction ou de désinsertions ligamentaires humérales, car le risque de récidive est beaucoup plus élevé.

 

Figure 4 : capsulorraphie antérieure par ancres (Bankart arthroscopique)

 

L'instabilité postérieure

Beaucoup plus rare, elle représente moins de 5% des luxations de l’épaule. Il faut distinguer les luxations postérieures traumatiques, des subluxations postérieures récidivantes (ou instabilité postérieure récidivante).

 

Les luxations traumatiques postérieures

Elles résultent d’un traumatisme violent et s’accompagnent fréquemment d’une fracture impaction de la tête humérale (encoche antérieure). Elles passent souvent inaperçues et leur réduction orthopédique sous anesthésie générale n’est indiquée que si le traumatisme date de moins de 3 semaines et que la taille de l’encoche est inférieure à 25% de la tête humérale, sans fracture associée. La réduction chirurgicale est préférée dans les autres cas. En cas de plus grosse encoche, des interventions plus lourdes sont discutées au cas par cas : comblement de l’encoche avec le muscle sous scapulaire (Figure 5) ou prothèse humérale si l'encoche est très importante.

        

Figure 5 : grosse encoche antérieure après luxation postérieure, comblée après réduction avec le tendon du sous scapulaire.     

 

Les instabilités postérieures récidivantes

Elles peuvent être traumatiques ou non. Leur caractère volontaire et leur fréquente association à une hyper laxité constitutionnelle nécessitent une prise en charge médicale et un renforcement musculaire. La chirurgie stabilisatrice est contre indiquée en raison du risque élevé d'échecs.

 

L'instabilité multidirectionnelle

Elle est liée à une hyper laxité constitutionnelle, définie par une rotation coude au corps supérieure à 85° à l’examen. Cette hyper laxité est toujours bilatérale, symétrique et son caractère multidirectionnel est confirmé par la présence d’un tiroir antérieur, postérieur et inférieur.

En l’absence de traumatisme surajouté, l’examen ne retrouve pas d’appréhension lors du mouvement d’armé et il n’y a pas de lésion pathologique sur l’arthroscanner.

Le tableau classique est représenté par les subluxations postérieures récidivantes volontaires : par simple élévation du bras, la tête humérale se subluxe vers l’arrière et par une contraction des muscles grand rond et grand dorsal, les adolescents réduisent bruyamment ce déplacement postérieur. Ces réductions de subluxations peuvent devenir de véritables "tics" que les adolescents vont utiliser pour attirer l’attention sur eux. Ces phénomènes peuvent devenir involontaires dans le temps après un accident ou un surmenage. La plus grande prud ence s’impose avant de proposer un geste chirurgical car les risques d’échec sont très importants.
La rééducation est peu efficace et souvent douloureuse. Il ne faut pas médicaliser les symptômes, mais seulement rassurer les parents.

 

Les subluxations antérieures récidivantes volontaires sont déclenchées par des contractions volontaires du grand pectoral. A la différence des subluxations postérieures, la contraction produit non pas une réduction mais la subluxation. Cette pathologie est beaucoup plus grave qu’un simple "tic" de l’adolescence et le traitement doit rester neuropsychiatrique et jamais chirurgical.

 

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