Définition

Les pathologies conflictuelles de la cheville sont fréquentes chez les sportifs et sont souvent liées aux microtraumatismes ou à des séquelles d'entorse.
Les conflits peuvent être antérieurs, antéro-externes ou postérieurs.

Le conflit antérieur tibio astragalien

Il se rencontre chez les footballeurs ou les danseurs et est lié aux tiraillements sur les insertions capsulaires antérieures, et aux contacts répétés entre les marges antérieure du tibia et du col de l'astragale. Il se développe une exostose de l'extrémité antérieure du tibia et de la face dorsale du col de l'astragale. Une limitation de la flexion dorsale et des dou leurs antérieures vont apparaître. Une résection arthroscopique de ces ostéophytes avec une fraise motorisée permet de gagner de la mobilité et de réduire les douleurs (Figure 1).

Figure 1 : aspect radiologique d'un conflit ostéophytique antérieur, avant et après résection arthroscopique

Le conflit antéro-externe

Dans les séquelles d'entorse antéro-externe, un arrachement non consolidé de l'insertion osseuse malléolaire externe et/ou une cicatrisation hypertrophique du faisceau antérieur du ligament latéral externe peuvent créer un conflit douloureux entre la malléole externe et la face latérale de l'astragale.
L'examen clinique reproduit une douleur pré-malléolaire externe en dorsi-flexion et/ou éversion de la cheville et à la palpation, sans laxité antéro externe.
Les radiographies doivent rechercher un fragment osseux sous la pointe de la malléole externe et l'imagerie par IRM ou mieux par arthro IRM peut retrouver un épaississement en regard du faisceau antérieur du ligament latéral externe (Figure 2).
Le traitement repose sur une résection arthroscopique des tissus conflictuels. Elle utilise comme pour le genou deux voies (antéro-interne et antéro-externe) et un arthroscope standard avec un couteau motorisé.
Cette chirurgie est réalisée en ambulatoire.
En postopératoire, l'appui et la rééducation peuvent être débutés immédiatement. Les résultats sont bons et très bons dans 90% des cas.

Figure 2 : fragment osseux sous-malléolaire externe, avant et après résection arthroscopique

Le conflit tibio astragalien postérieur

Le processus postérieur du talus (PPT) naît d'un noyau d'ossification qui fusionne avec l'astragale. Dans 10% de la population, le PPT est long (on parle de syndrôme de la queue de l'astragale), ou séparé de l'astragale (on parle d'os trigone) (Figure 3).

Figure 3 : Aspect d'os trigone à gauche et de queue de l'astragale à droite

En cas de microtraumatismes répétés ou lors d'une flexion plantaire forcée (shoot ou réception d'un saut), peut se produire une fracture de la queue de l'astragale ou la mobilisation d'un os trigone, entraînant des douleurs postérieures de plus en plus invalidantes. L'examen clinique reproduit une douleur à la palpation de la région rétromalléolaire interne ou externe de la chevill e et lors de la flexion plantaire forcée.
Le tendon du long fléchisseur du gros orteil qui est en contact étroit avec le PPT peut s'enflammer (c'est la ténosynovite du long fléchisseur), très fréquente chez les footballeurs et les danseurs.
La confirmation du diagnostic de conflit postérieur peut être faite par une infiltration sous scopie ou échographie, qui fait disparaître les douleurs.

En cas de douleurs récurrentes une résection arthroscopique du PPT est possible (Figure 4).

Figure 4: résection arthroscopique de l'os trigone (étoile) à l'aide d'un couteau motorisé 
(L'arthroscope et le couteau motorisé sont introduits de part et d'autre du tendon d'achille)