Définition

Les pathologies conflictuelles de la cheville sont fréquentes chez les sportifs et sont souvent liées aux microtraumatismes ou à des séquelles d'entorse.

Les conflits peuvent être antérieurs, antéro-externes ou postérieurs.

Le conflit antérieur tibio astragalien

Il se rencontre chez les footballeurs ou les danseurs et est lié aux tiraillements sur les insertions capsulaires antérieures, et aux contacts répétés entre les marges antérieure du tibia et du col de l'astragale. Des ostéophytes antérieurs au niveau du tibia et de la face dorsale du col de l'astragale vont se développer et une limitation de la flexion dorsale avec des douleurs antérieures vont apparaître. Les infiltrations de la zone douloureuse soulagent le plus souvent et ont valeur de test diagnostique. En cas de récidive douloureuse, une résection arthroscopique de ces ostéophytes avec un fraise motorisée permet de gagner de la mobilité et de réduire les douleurs dans 80% des cas (figure 1).

Figure 1 : aspect radiologique d'un conflit ostéophytique antérieure, avant et après résection arthroscopique

Le conflit antéro-externe

Dans les séquelles d'entorse antéro-externe, un arrachement non consolidé de l'insertion osseuse malléolaire externe et/ou une cicatrisation hypertrophique du faisceau antérieur du ligament latéral externe peuvent créer un conflit douloureux entre la malléole externe et la face latérale de l'astragale.

L'examen clinique reproduit une douleur pré-malléolaire externe en dorsi-flexion et/ou éversion de la cheville et à la palpation, sans laxité antéroexterne.

Les radiographies doivent rechercher un fragment osseux sous la pointe de la malléole externe (figure 2) et l'imagerie par IRM ou mieux par arthro IRM peut retrouver un épaississement en regard du faisceau antérieur du ligament latéral externe. (figure 2 bis)

Comme pour le conflit antérieur, les infiltrations peuvent être proposées et ont valeur de test diagnostique.

En cas d'échec du traitement médical, une résection arthroscopique des tissus conflictuels peut être proposé sous arthroscopie et en ambulatoire. Elle utilise comme pour le genou deux voies (antéro-interne et antéro-externe) et un arthroscope standard avec un couteau motorisé.

En postopératoire, l'appui et la rééducation peuvent être débutés immédiatement. Les résultats sont bons et très bons dans 80% des cas.

Figure 2 : fragment osseux sous-malléolaire externe, avant et après résection arthroscopique

Le conflit tibio astragalien postérieur

Comme dans le conflit antérieur, des douleurs postérieures sont liées à des microtraumatismes osseux (entre la marge postérieure du pilon tibial et l'apophyse postérieure du talus) et à une inflammation de la synoviale postérieure.

La survenue de ce conflit peut être favorisée par des prédispositions anatomiques comme la présence d'un processus postérieure du talus trop long (on parle de syndrôme de la queue de l'astragale), ou séparé de l'astragale (on parle d'os trigone)

Figure 3 : Aspect d'os trigone à gauche et de queue de l'astragale à droite

En cas de microtraumatismes répétés ou lors d'une flexion plantaire forcée (shoot ou réception d'un saut), peut se produire une fracture de la queue de l'astragale ou la mobilisation d'un os trigone, entraînant des douleurs postérieures de plus en plus invalidantes. L'examen clinique reproduit une douleur à la palpation de la région rétromalléolaire interne ou externe de la cheville et lors de la flexion plantaire forcée.

Le tendon du long fléchisseur du gros orteil qui est en contact étroit avec un os trigone peut s'irriter. Cette ténosynovite du long fléchisseur est très fréquente chez les footballeurs et les danseurs.

La confirmation du diagnostic de conflit postérieur peut être faite par une infiltration sous scopie ou échographie, qui fait disparaître les douleurs .

En cas de douleurs récurrentes une résection de l'os trigone est possible sous arthroscopie (figure 4).

Figure 4: résection arthroscopique de l'os trigone (OT) à l'aide d'une fraise motorisée avec libération du tendon long fléchisseur de l'hallux (FHL)