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La prothèse totale de hanche

par le Docteur Franck SCHAISON

Introduction

La prothèse totale de hanche (PTH) permet de traiter les atteintes arthrosiques (coxarthrose), inflammatoires (coxite), nécrotique (ostéonécrose aseptique) et les malformations congénitales (dysplasie, luxation) en remplaçant l'articulation par une cupule sur le cotyle et une tige fémorale surmontée d'une bille, solidement fixés et qui s'articulent entre elles san s contraintes, stabilisées par les muscles fessiers.
Elles sont indiquées en cas de mobilité réduites et/ou de fortes douleurs lors des mouvements ou à la marche et après échec des traitements médicamenteux ou d'impossibilité de proposer une chirurgie conservatrice.
Le succès immédiat et le développement très rapide de la PTH sont dûs à un chirurgien Anglais Sir John Charnley qui proposa la PTH à faible friction en 1962. Il s'agissait d'une cupule en polyethylène cimentée dans le cotyle dans laquelle vient s'articuler une bille d'acier de petit diamètre qui surplombe une tige fémorale cimentée au fémur définissant ainsi la ''low friction arthroplasty'' (LFA).
Depuis 50 ans, beaucoup de nouveautés ont été découvertes pour améliorer encore la longévité des prothèses, mais la LFA reste toujours la référence.
Le cahier des charges d'une prothèse moderne doit répondre à 3 exigences : un ancrage osseux solide et durable , un couple de frottement entre la bille et le cotyle assurant une usure limitée dans le temps, une voie d'abord respectant au mieux les muscles fessiers pour une meilleure stabilité.

 

L'ancrage osseux

La fixation des implants à l'os peut être directe par impaction (c'est le press -fit) grâce à un revêtement poreux ou réhabitable comme l'hydroxyapatite ou bien indirecte par l'intermédiaire d'un ciment acrylique. Ces 2 modes de fixation sont fiables et le choix est plus une affaire d'habitude, qui tient compte de l'expérience du chirurgien et du recul d'une technique (Figure 1).

Figure 1 : PTH à cotyle press fit sans ciment à gauche et PTH à cotyle en polyéthylène cimenté type LFA à droite

 

Le couple de frottement

L'usure entre la bille et le cotyle dépend de la dureté des matériaux et de leur rugosité. Les principales associations recommandées sont les suivantes:

 

Le couple métal-polyéthylène est le plus ancien et le moins coûteux à fabriquer. L'usure par frottements de la cupule en polyéthylène qui est plus mou par la bille en métal qui est plus dur, va libérer des particules qui sont à l'origine d'une réaction inflammatoire avec résorption osseuse (encore appelé ostéolyse) et descellement progressif des implants. L'utilisation de tête métal de petit diamètre réduit l'usure (c'est le principe de la LFA).et permet une durée de vie moyenne de 15 ans, mais il n'est pas rare de voir des durées beaucoup plus longues chez les patients sédentaires. Actuellement, ce couple reste indiqué chez les patients de plus de 65 ans.

Le couple métal-métal s'use également mais en comparaison avec le couple précédent, les particules produites sont 100 fois moins importantes, ce qui réduit d'autant les risques d'ostéolyse. Néanmoins, ces particules de taille beaucoup plus petite passent dans le sang et sont éliminées dans les urines, raison pour laquelle, ce couple reste contre indiqué en cas de mauvaise fonction rénale et en cas d'hypersensibilité au chrome ou au cobalt.

Les couples utilisant la céramique (céramique-polyéthylène et céramique-céramique) sont plus récents et de fabrication plus coûteuse. Après avoir connu des débuts difficiles avec risque de fracture, les têtes en céramique ont maintenant une bonne fiabilité. La quasi absence d'usure explique l'excellente tolérance et l'absence d'ostéolyse. Le couple céramique -céramique est donc particulièrement indiqué chez les patients jeunes.

 

          

Figure 2 : prothèse totale à couple métal-polyéthylène (à gauche) et à couple céramique- céramique (à droite). Le noyau céramique est inséré dans une cupule en titane fixée en press -fit dans le cotyle.

 

Voie d'abord

 

La voie d'abord pour la mise en place d'une prothèse de hanche varie selon les équipes avec actuellement un engouement pour les voies antérieures qui respectent mieux les muscles fessiers. Mais quelque soit la voie choisie, rien ne remplace l'expérience du c hirurgien pour garantir une bonne récupération fonctionnelle.

La voie postérieure (dite de Moore) reste la plus répandue. Le respect des muscles fessiers permet une récupération fonctionnelle rapide, mais la section des muscles pelvi trochantériens, même s'ils sont réparés en fin d'intervention, augmente les risques de luxation postérieure, surtout avec les têtes prothétiques de petit diamètre.

 

La voie antéro externe (dite de Hardinge) détache de la moitié antérieure du grand trochanter une valve musculaire formée par le 1/3 antérieur des fessiers et de la moitié antérieure du vaste externe, qui bien que réparée en fin d'intervention peut entraîner une boiterie temporaire. Le risque de luxation est très faible.

La voie externe avec trochantérotomie consiste à recouper le grand trochanter avec toutes les insertions des muscles fessiers et à le refixer solidement en fin d'intervention avec des gros fils d'acier. Cette voie développée par Charnley, puis Kerboul est de moins en moins utilisée en première intention. L'exposition du cotyle est certes améliorée, mais elle impose une décharge complète de 45 jours pour consolidation du trochanter. La non consolidation (encore appelée pseudarthrose) du trochanter bien que rare, impose une reprise chirurgicale qui n'e st pas simple.

La voie antérieure (dite de Hueter) passe en avant des muscles fessiers, entre le tenseur du fascia lata et le droit antérieur. L'exposition et la préparation du fémur sont plus difficiles et l'utilisation d'une traction sur table orthopédique est nécessaire. L'absence de section des fessiers explique la récupération fonctionnelle plus rapide.

 

Bilan pré opératoire

L'examen clinique évalue l'état général du patient, l'enraidissement de la hanche et un éventuel raccourcissement du membre, l'état cutané et vasculaire du membre inférieur.
L'examen radiologique apprécie l'importance de l'usure de la tête et du cotyle, l'angulation du col du fémur et permet par des calques de prévoir la taille des implants et la longueur de col pour reproduire l'anatomie (Figure 3).

Figure 3: planification radiologique préopératoire à l'aide de calques

 

La consultation anesthésique est obligatoire. Elle permet d'évaluer avec précision les risques (cardiaque, pulmonaire vasculaire, infectieux),.afin d'adapter au mieux le type d'anesthésie.

Certains facteurs de risque comme un surpoids, un diabète mal équilibré augmentent les risques de complications infectieuses et peuvent amener à différer l'intervention. Dans le même ordre, un important tabagisme augmente les risques d'une mauvaise cicatrisation et justifie un sevrage 6 semaines avant et après l'intervention.

 

Intervention

Elle nécessite une asepsie parfaite et une antibioprophylaxie.
Sous anesthésie générale ou péridurale, l'intervention va durer environ une heure
L'incision est longue de 15 cm environ, plus petite dans la voie antérieure (10cm), mais certaines équipes proposent des mini-incisions dans les voies postérieures.
Après luxation de la hanche, le col du fémur est recoupé à la scie et le c otyle est creusé à l'aide de râpes sphériques de taille croissante. Après ancrage d'une cupule dans le cotyle, le fémur est préparé avec des râpes de taille croissante, puis une tige fémorale est solidement ancrée. Une bille est fixée sur le cône morse de la tige et la hanche est réduite. La bonne stabilité et la bonne longueur du membre sont évaluées en per opératoire.

 

Suites

L'analgésie post opératoire est idéalement contrôlée par l'anesthésie locorégionale maintenue 72h, en association avec les morphiniques, les anti-inflammatoires et la cryothérapie.
Le risque thromboembolique inhérent à toute chirurgie prothétique du membre inférieur justifie un traitement prophylactique par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) sous cutanée ou par Pradaxa per os, en association avec des bas de contention pour un mois.
Le premier lever pour mise au fauteuil est réalisé à J1 et les premiers pas sont démarrés avec le kinésithérapeute à J2
Après ablation des drains (J3-J5) et évolution satisfaisante de la cicatrisation (J5-J7) , la sortie est envisagée.
La poursuite de la rééducation en centre est préférable chez les patients âgés ou isolés.

 

Résultats

L'autonomie complète (marche et escaliers) est acquise au bout de six semaines en moyenne et est plus rapide pour les voies antérieures.
La sensation de hanche oubliée est habituelle, plus fréquente que pour les prothèses totales de genou, mais on ne peut pas tout se permettre. La reprise des activités sportives doit être limitée aux sports non violents (marche, vélo, piscine).
Une surveillance radio clinique tous les 2 à 3 ans est nécessaire car la durée moyenne de ces prothèses est de 15 à 20 ans en moyenne en fonction de l'intensité des activités.
En cas d'usure débutante, une surveillance plus rapprochée perm et de proposer une reprise plus simple que si des dégâts osseux sont présents.

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